药理学讨论题

小组成员,薛佳童马晓童续媛哲邱悦薛兰杨眉,1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。治疗方案是否可行 肾功能衰竭及抢救 教训,案例分析,眼内压 : 指眼球内的眼内液的压力，由房水正常循环维持。房水由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生，经后房-瞳孔-前房角-排出进入血液，这样眼内压可得到调节。眼内压升高的原因:a 房水生成增加b 房水流通受阻,甘露醇的药理机制和特点,20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出,使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。,甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。,甘露醇药理作用,1.脱水作用 甘露醇静脉注射后能升高血浆渗透压，使细胞内液及组织间液向血浆转移而产生脱水，可降低颅内压和眼内压。给药30min起效，23h达高峰，可维持6h左右。,2、利尿作用 静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在1020min起效， 23h达高峰，可维持68h。,2、利尿作用 静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在1020min起效， 23h达高峰，可维持68h。,3、增加肾脏血流量 甘露醇能扩张肾脏血管，增加肾脏血流量，这也有利于降低髓质高渗区的渗透压而利尿。此作用可能与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾脏素分泌有关。,甘露醇对肾脏的影响,甘露醇注射液所致的不良反应中，肾损害最为常见。甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇在体内积蓄.长期大剂量的使用可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾衰。,除与剂量相关外，甘露醇所致的肾损害尚与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关。如脑血管病患者在使用甘露醇治疗时，由于其高血压及全身动脉硬化的病理基础，本身已有潜在的肾功能损害，更易导致肾功能衰竭。老年人肾脏萎缩，肾血管硬化，肾功能处于退行性变阶段，肾脏功能降低；小儿肾脏发育欠成熟，肾贮备能力较低,最易发展成肾功能衰竭。,长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉眼血尿、急性肾功能衰竭。分析致急性肾功能衰竭的机制为： 大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血； 大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管； 有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。,预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原则，脱出多少水，补充多少。临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人（均为青年患者），其中4例是因为在大剂量脱水的情况下，液体补充不足，1例是长时间应用（大一个多月），没有监测RF。而我大剂量应用MANNITOL 250X34/天，同时注意补充液体的病人没有出现RF的变化。,甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾功能衰竭的病例。总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇57天后可出现肾脏损害。,综上分析，此治疗方案不合理静注时间过长不应限水摄入,肾衰竭,急性功能肾衰竭慢性功能肾衰竭,急性肾功能衰竭定义：急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。,内皮细胞,血流,正常,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,广义的ARF也称急性肾衰综合征分三类：肾前性ARF肾实质性ARF（肾性ARF）肾后性ARF,(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩 ,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,肾后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致。如尿路梗阻双侧输尿管梗阻,病因分类,肾前性肾 性肾后性,低血容量有效血浆容量减少 心排血量减少肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱,肾小管疾患（急性肾小管坏死）肾小球疾患肾间质疾患肾血管疾患,急性尿路梗阻,急性肾功能衰竭（狭义） - 急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis, ATN)引发原因：外源性毒素，内源性毒素,药物中毒,重金属中毒,有机溶剂中毒,生物毒素中毒,微生物感染,如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等,锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒,如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等,如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等,如细菌、霉菌、病毒感染,外源性毒素,色毒素,血型不和的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管,尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生, 梗阻并损伤肾小管,内源性毒素,ATN按临床表现分为非少尿型，高分解代谢型和少尿型。 1、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过1000ml），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。,2、高分解代谢型ATN指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血 肌酐每天上升176umol/L。 高分解型主要死因：高血钾、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征（MODS）。,少尿型急性肾衰竭指一类由多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征 少尿型急性肾衰的临床表现有：突然发生少尿，每日尿量少于400毫升，并伴有恶心呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常伴有心衰、休克等严重并发症。,少尿型肾衰竭治疗,少尿期多尿期恢复期,少尿期,“量出为入” 每日液体入量 = 前一日尿量 + 大便、呕吐、 引流液量、伤口渗出量+500ml 发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图严格控制 钾入量积极控制 感染避免输注 库存血积极纠正 酸中毒、高血钾,多尿期,防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透,恢复期,无需特殊治疗避免使用肾毒性药物复查肾功能（1-2月）受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年,透析治疗 单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和持续的营养治疗。,透析指征,少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L血钾6.5mmol/L代谢性酸中毒、CO2CP13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆,透析方式,血液透析腹膜透析单纯超滤和/或序贯超滤CAVH、CAVHD血液灌流血浆置换吸附式血液透析,热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.82.0)碳水化合物 100g/日脂肪 占总热卡的 30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血