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文档简介
湿热类疾病病例 许某某,女, 25岁。门诊日期 1982年 5月 20日。 两年前突然发高热,体温持续在 39 41 ,月余不退,清热诸药试遍无效。西医诊为“变应性亚败血症”,收住院。先后予激素、抗菌素及中药,治疗半年体温恢复正常,出院。三日前无明显诱因又发高热,即求治于西医急诊,测体温 41 ,经肌注退热针剂多种,热不稍减,畏惧旧疾复萌,惶恐涕泣来诊。刻诊:时有寒热往来,继则高热无汗,全身关节疼痛,但不红肿,口淡不渴,二便尚可,舌质暗红,舌尖胖大现紫气,苔白滑腻,脉按六部沉细数。 乃湿热郁困肌肤之候,化湿应防助热伤阴,清热更忌苦寒闭伏。用白虎汤辛凉解肌退热达表,佐苍术辛香燥湿,和胃健脾;青蒿芳香化浊,达邪外出;薏仁甘淡渗湿,健运中州。疏方如下:生石膏 24克,知母 10克,山药 10克(代粳米),苍术 10克,薏仁 20克,青蒿 10克,甘草 6克。两剂。 二诊: 5月 21日。自诉药后得汗,热势稍减。每日一服,频频汗出,汗出一次热减一分。今热势渐退,关节已不疼痛,显示湿热已有外达之机,惟舌脉如前。 待击鼓更进,效不更方。酌加轻清之品,因势利导,以增透邪达表之功。原方加淡竹叶10克,荷叶 10克,连翘 10克。三剂。 屈指五日,未来复诊,心尚忐忑。延至第六日,患者欣喜来告,二诊药后,热退身凉,体温随服药次数迭降 。惟仍诉恶心烦热,察腻苔业已退净,诊脉六部沉细不数,虽巢穴已毁,余寇待肃。 当扶正祛邪,表里分消,以其一鼓荡平,免留邪为患。处方如下: 薏仁 30克,竹叶 10克,银花 15克,连翘 10克,薄荷 6克,荷叶 10克,滑石 18克,芦根 15克,谷麦芽各 10克,甘草 3克。 3剂。 随访半年,至今体温正常。 汪某某,女, 8岁。咳嗽、哮喘、胸痛、不食 5天,加重 2天,于 1990年 9月 29日在乡村卫生院静滴卡那霉素、肌注青霉素,配合口服中西药无效,而来我院。查 T38.7 , R26次 /分,P126次 /分,听诊在肺区有大量哮鸣音,右肺呈小水泡音,化验报告: Hb13g/LWBC21.85 109/L,N0.86,L0.13,E0.1。胸透:右肺上叶有片状密度增高阴影。西医诊断:大叶性肺炎。主管医生即给静滴氨苄青霉素,用量从 2克增至 4克,并续滴庆大霉素 16万 u 24万 u,肌注链霉素 1克,中药予麻杏石甘汤合泻白散加减。至第 3日,诸症继续加重,体温波动在 39.5 40.2之间, WBC骤升至 32.2 109/L, N 0.91,L 0.09,医患俱为之恐慌,疑有白血病之虞。当晚细查其症:喘息鼻煽,坐卧不宁,体温虽高而仍喜盖衣被,面唇紫绀,口边干裂出血,舌质嫩红,苔润滑,但欲漱水而不欲咽,毫无食欲,咯痰粘少,大便 3日未下,小便淡黄而少。听其双肺满布哮鸣音,左肺闻及大量湿啰音,脘腹胀满灼手,脉细滑数。 遂细思强力抗感染而反增病情之由,乃湿阻中焦,三焦气化失司,寒凉过度反遏其湿,即处三仁汤加减:杏仁、连翘、白蔻、金银花、厚朴、半夏各 10克,通草 6克,滑石 20克,苡仁 30克,扁豆 15克。先与 1剂急煎,晚 8时开始频频呷服, 11时呼喊胸中憋闷难忍,家长急延我往视,见遍身有晶亮之象,是为湿浊随汗出渐退而肺窍宣达之象。 40分钟后,渐转安静,呼吸平稳,体温亦降至 37.8 。吃开水泡馍 4匙,安眠至次日凌晨 7时,再喝豆浆100毫升,体温同前。鉴于前方有扭转病机之殊功,便与主管医生合计守方加大黄、菖蒲 6克, 2剂,以求通腑安脏之效,同时停止输液。体温维持在 36.5 37.2 ,精神日渐增进,面唇转为红润,饮食二便如常,舌象转常,唯有轻度干咳乏力,续加沙参,玉竹,山药等再服。 10月 9日复查血象,报告: WBC 8.4 109/L, N 0.78;胸透报告:右肺上叶有少量浅淡阴影自觉一切不适均已消除,故予三仁汤合沙参麦冬饮加减方 5剂,参苓白术散 10包而出院续服, 1月后追访,患儿痊愈上学。 按:本例肺部感染,高热及高血象,病情重,西医用抗生素,中医用麻杏石甘汤合泻白散皆属对症,然而未能控制,喘热反剧,血象继续上升。从临床表现分析,体温虽高而仍喜盖衣被,口舌干裂而舌质嫩红、苔润滑,脘腹胀满,西医听诊肺部大量湿啰音,故思强力抗感染而反增病情之由,为湿阻中焦,三焦气化失司,寒凉过度反遏其湿,中焦湿阻不解,得以上迫于肺而致喘嗽,甚则鼻煽。病情急重,急予三仁汤加金银花,连翘等,随着白 的外发(发前胸中憋闷),湿浊得以宣化清解,肺气得降,喘嗽得平,病情转危为安。故临证不能以高热和血象高而不顾湿遏气机的病理。 司某,男, 56岁,干部。患出血热在某医院治疗14天, 1985年元月 14日以出血热少尿期合并精神症状转入我院。入院诊见:颜面及下肢浮肿,烦躁不安,喉中痰声漉漉,痰黄稠不利,神识时昧时清,或似清似昧,昧则谵语不休,呼唤骂人,声音宏亮,语无伦次;清则识人,呼之能应。所问非所答,昼夜不停。尿量 400毫升 /24小时,大便溏薄。血压 20/13.3kpa( 150/100mmHg)。舌质暗红,苔黄腻,脉滑数。化验:尿素氮 100mg%,白血球 14.2 109/L,血小板 80 109/L,尿蛋白( +),管型( +)。 证属浊热酿痰,痰迷心窍。治以清热利湿,豁痰开窍:菖薄、郁金、云苓各 12克,炒山栀、黄芩、苍术各 10克,胆星、姜半夏各 6克,滑石 15克,竹沥 3匙。 二诊:服上方两剂,咯痰利,神志仍时清时昧,呼应后对话已清,谵语白日大减,夜间仍作。尿量 1800ml/24小时,大便溏,舌质暗红,苔黄薄腻,脉滑数。宗上方去苍术,服药四剂,神清病愈。 按:此例流行性出血热患者,从发病季节和病证表现上分析,应归于温病伏暑的范围。湿热郁蒸,中焦气机不运,水湿停留,阻于肌腠则颜面及下肢浮肿;湿阻痰凝,痰热上蒙清窍则神情昏昧,甚则谵语不休,骂詈狂言;湿阻气分,膀胱气化不行则无尿或少尿。病情虽为急重,但尚以气分湿热阻滞为主,急以清热利湿、豁痰开窍为主,二剂即取效。分析所用方药,以疏运中焦、化痰清热开蔽为主,并配以渗利下焦,湿去热清痰除,则诸症消失。 刘某某,男, 28岁。 患者于入院前 15天始发低烧 37.5 ,无其他明显不适。 10天前始发高烧 38.2 以上,热型为午后 2-3点发热,至夜 11点达高峰,体温可达 40 ,至天明得汗热退。盗汗较重,无其他伴随症状。 3天前始觉下肢软瘫,不能自立走路,必借助他物,才能行走。大便色深不爽,小溲赤黄量多。查血、尿、便常规、胸片、肝功能、嗜酸细胞计数、肥达氏等均无异常发现。曾用过抗菌素类、磺胺类、解热镇痛类、抗风湿类、抗病毒类、维生素类药物及中成药,均无效果。本院急诊以“发烧待查”收入院。入院后查体未发现阳性体征。 午后发热,至夜热甚,天明得汗乃退。为伏暑发热之热型。时值秋后、立冬之前,当为伏暑晚发。皮肤湿冷,疲乏无力,头晕嗜卧,饮食少思,不欲饮水,舌苔腻浊满布,脉缓滑,显为湿重于热之象。且大便色深不爽,小溲赤黄量多。治宜温运中气、导湿下行,佐以淡渗。大橘皮汤加味 陈皮 18克,苍术 6克,赤苓 18克,猪苓 12克,滑石 24克,泽泻 10克,槟榔 15克,肉桂 2克,木通 5克 ,茵陈 10克。水煎服,每 4小时一次。 患者自午后一时许始服上方第一剂,当日午后至夜间体温最高仅 37.7 ,次日体温即降至 37 以下。头晕嗜卧、腿软无力减轻,食欲渐升,尿畅便通,精神渐佳,舌苔腻浊已化。入院后第四天始午后至夜间体温稍升为 37.2 37.3 ,纳稍差,口不欲饮,舌苔中部稍黄腻。仍予上方,并加用枳实导滞丸加减方:枳实 5克,神曲 5克,黄芩 3克,赤苓 3克,生白术 3克,酒军 10克,黄连 3克,泽泻 2克。日 2服。服药后体温渐降,大便每日二次,为粘溏酱便,饮食渐佳。二日后已不发热,体温 37 以下。大便稍稀,乏力,以藿朴胃苓汤、香砂平胃丸调理一周而痊。出院后随访一切良好。 按:本证即俞根初所说伏暑实证。发热日久不退,不思饮食,嗜卧,大便不爽,苔腻浊满布,脉缓,显为湿热困阻中焦气机,湿重于热。先用大橘皮汤加茵陈、木通化湿祛痰清热,疏运中焦,热退食增,精神亦转佳。但数日后体温回升,饮食又减,乃因肠胃湿滞未得尽化所致,故复以上方合枳实导滞丸清热化湿导滞,溏粘之大便尽解后体温恢复正常,饮食亦佳。后以健脾养胃药调理而愈。可知治疗暑湿困阻之证,必当考虑湿邪粘滞难以短时间内尽去的特点,务必除邪彻底。 张某,男, 33岁。 患者于 5天前干活出汗,脱衣 4小时后即全身发冷发烧,体温由 38 旋即升到 39.2 ,同时伴有头痛。使用多种解热药及抗菌素未见好转。后经某医院治疗,体温曾降至 35 ,之后又升至 39 以上,持续高热 5天不退而收入院。入院后体检无阳性体征。血、尿、便常规,尿三胆,嗜酸细胞计数,血沉,肝功能,乙型肝炎表面抗原、肥达氏、咽拭子、血便培养,狼疮细胞及胸片、心电图均无阳性发现。入院后经输液及口服紫雪散、羚羊粉等,体温仍旧不降。 患者高热、凛凛恶寒,热型为昼夜持续高热且伴头痛,属伏暑里热重兼表。口渴喜饮、呕恶,尿赤热黄浊,双下肢热胀不适,舌边红苔黄白腻,为内蕴湿热之象。先给苍术白虎汤合大橘皮汤加减:生石膏 24克,知母 12克,苍术 10克,陈皮 18克,槟榔 15克,泽泻 10克,赤苓 12克,滑石 24克,桂枝 2克,桑枝 30克,猪苓 12克,木通 5克,竹叶 10克。即刻煎服。患者于夜间 1时服一剂后,至晨体温降至 38.5 。入院后第 4天开始发热,以午后 1时 3时体温最高,可达 39 ,舌红,苔白中间黄腻垢浊,较厚,脉沉滑实。胸脘痞闷,食少大便三日未行。喜饮水。 治以苦辛开泄兼以缓通积滞。方用加味枳实栀豉合小陷胸汤:枳实 10克,栀子 18克,豆豉 19克,连翘 18克,姜半夏 6克,黄连 5克,瓜蒌仁 30克,黄芩 12克,茵陈 12克,木通 6克,芦根 60克(先煎),灯心 3克(先煎)。昼夜连服,日 4次。当晚至夜,连服此方 4剂。次日晨 7时大便一次,为大量粘溏酱便,汗出溱溱,体温已降至 37.5 。午后最高体温 38.2 ,又大便一次。第三天最高体温 37.3 ,大便 4次,均为粘溏酱样,自述便后舒适,饮食渐佳,尿畅,苔黄腻已减。第 4天体温 36.3 ,自此未热。一切感觉良好。改以蒿芩清胆汤宣化三焦,调理胃肠。逾三四日,发热复作,体温37.9 ,再服上方 5剂, 2日
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