癌症临床概论

癌症临床概论山东省中医院肿瘤科齐元富,一、癌症的定义,1、癌症是一大类疾病的统称。它是由于人体的细胞过度生长引起。构成人体生命的细胞，在正常情况下，按一定的方式和速度生长，进行新陈代谢，维持身体各部分的正常功能。但是有时候身体的某部位或某器官的细胞，受到环境中致癌因素长时间的影响，同时，人体本身的免疫功能减弱时，就可能出现一些不正常的细胞。它的生长能力特别强，生长速度特别快，没有控制地生长，就形成了肿瘤。,2、良性肿瘤与恶性肿瘤：根据肿瘤的生物学行为，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤生长缓慢，在体内可生长几年或更长的时间，肿瘤表面多有包膜，一般不会侵袭、转移，外科手术切除后，很少复发。恶性肿瘤生长比较快，肿瘤外面一般没有包膜，容易侵袭、转移，向远处扩散，外科手术切除，早期病人可治愈，晚期病人多会复发，因此需要综合治疗以提高治疗效果。3、癌与肉瘤：一般将来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌，如各部位的腺癌、鳞癌；来源于间叶组织的称为肉瘤，如骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤等；来源于胚胎组织的叫母细胞瘤。,4、肿瘤的生长特点：肿瘤发生是一个长期的、渐进的过程，从正常细胞到形成肿瘤，通常需要一二十年甚至更长的时间，特别是在癌细胞形成的早期阶段，发展非常缓慢，或处于相对静止状态。这个过程被称为“亚临床前期”、“临床前期”。经过十数年后肿瘤长到一定程度，或因为机会免疫功能抑制，肿瘤迅速生长增殖，进入临床期，并表现出相应的症状。 一般肿瘤生长到1010cm左右时速度变慢，或停止进一步增大。这个时候，肿瘤细胞数约1012个，约有1kg重。,二、我国癌症的状况,1、我国是癌症大国，据统计2001年我国癌症发病人数约200万人，死亡人数约150万人。去年的统计我国死于癌症的总人口接近200万人。我国癌症发病率的升高，与生活方式改变、生态环境恶化等多种致癌因素有关，另外，我国政府对于癌症防控力度低下也是一个重要的原因。与美国、日本、韩国等国家相比，还存在非常大的差距。,2、2006年第三次全国死因调查显示我国癌症死亡率在过去30年呈迅速增长每45人就有1人死于癌症肺癌取代肝癌高居我国癌症死亡首位癌症高发反映了环境恶化与控烟不力城市和农村癌症死因存在差异我国医疗资源过多地用于癌症治疗而忽视了更重要的预防,3、癌症在我国城市已成为首位死因，无论城市还是乡村，癌症都是名列前茅。我国最常见的癌症是肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、食管癌和大肠癌。这几个部位的癌症死亡数约占全部癌症死亡人数的80以上。在农村为第二或第三位死因。城市居民前五位死亡原因顺序是：恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤和中毒。,三、癌症的发病原因,（一）烟草与肺癌1、肺癌的发生与烟草消费有直接关联。吸烟是导致肺癌的首要危险因素，90%的肺癌都是由直接或间接吸烟引起的。1015的吸烟人群将患肺癌。世界卫生组织最新的统计，所有吸烟者中，有半数最终都死于与烟草直接有关的肺癌等肿瘤性疾病及心脑血管疾病。,2、烟草中含有上千种复杂的化学成分，大部分对人体有害，吸烟过程中可产生百余种致癌物质，其中与肺癌关系密切的主要有多环芳烃类化合物（3，4苯并芘，是导致肿瘤的最重要物质）、烟碱(尼古丁)、亚硝胺、一氧化碳及放射性物质等。其中，尼古丁也是令人产生吸烟成瘾的主要物质，毒性极大，而且作用迅速。这些致癌成分可通过不同的机制，导致支气管上皮细胞损害，久而久之而导致组织细胞癌变。,3、烟草致病危害是一个累积的过程。估算吸烟的剂量，应包括每天吸烟的最大数量、开始吸烟年龄、吸烟深度、吸烟年数、一生吸烟总量、卷烟中的尼古丁、焦油量、每支烟吸吮次数及烟蒂长度。现在临床一般采用吸烟指数来进行大致的估算，用吸烟的年数乘每天吸烟的支数，这个数值大于400，就进入肺癌高危人群了。其发生肺癌的机会是正常人的10-20倍或更高。而较早的定义是大于600，可见对吸烟致癌危险性的认识近年来又有了深化。,4、我国的现状：我国是世界最大烟草生产消费国，据粗略统计约有3.5亿烟民，有至少5亿人吸二手烟。这个巨大的数字与我国政府控烟措施不利有关。烟草工业的发展严重地牺牲了大众的利益，生命和健康因让位于经济发展而被漠视。烟草致病需要长期积累，肺癌等吸烟相关疾病的发病高峰，通常出现在吸烟流行高峰二三十年之后。因为我国吸烟者有大量的青年人群，因此到2025年，我国每年新增肺癌病例将超过100万例。届时，我国将成为世界第一肺癌大国。,烟草加税这一国际上通行的控烟措施，在我国现阶段仍未得到良好实施。不仅如此，国家相关机构还在2007年推出针对低价烟的补贴措施，美其名曰“让农民兄弟抽得起烟”，不仅如此，国家还在继续提高烟叶收购价格，客观上起到了鼓励烟叶种植的作用。这些动作，完全与我国政府已经签署的烟草控制框架公约的原则背道而驰。,5、国外情况 在亚洲其它国家如日本、韩国、新加坡，将推行控烟等措施作为控制癌症的重要策略。最重要的一条就是强行推行烟草加税措施，并将烟草加税所得，成立了健康促进基金，用于癌症等疾病的防控。 在美国通过采取积极的控烟措施，男性肺癌发病率连续十几年持续下降，死亡率减低。08年国会通过了家庭吸烟预防与烟草控制法案，法案中要求不得使用柔和、清淡等字样来暗示其危害性较低，不得在烟草中添加糖果或甜味物质吸引青少年，烟草广告受到更严格的限制。烟盒外层必需要留出50%的空间来强调“吸烟有害健康”。医学组织美国癌症学会、美国心脏学会、美国青少年无烟组织的广泛支持，烟草生产商多持反对态度。,我国的香烟包装盒,国外的包装盒,（二）生物因素 主要是指病毒、细菌感染。肝癌有“癌中之癌”之称，对健康威胁极大。就病因而言，乙肝病毒的感染是关键因素。此外，丙肝病毒也是引起肝癌的重要原因之一。我国拥有上亿的乙肝病毒携带者，这直接影响到乙肝乃至肝癌的发病率。宫颈癌也是由病毒引起的，导致宫颈癌的病毒称为人乳头瘤病毒。定期普查是可以在其诱发宫颈癌之前发现病变。著名电影演员梅艳芳、李媛媛、常香玉都死于宫颈癌。对妇女的危害性越来越大。,胃癌的发病，近年来已经明确幽门螺旋杆菌感染是重要因素。幽门螺旋杆菌对胃的感染和侵袭则主要是不洁净饮水和食物引起。长期感染幽门螺杆菌的患者，患胃癌的几率比无此菌感染者高出一倍。感染幽门螺杆菌还可造成慢性活动性胃炎、胃粘膜萎缩和肠上皮化生，发生异型增生和癌变的机会增多。感染年龄越小，日后发生胃癌的可能性越大。清除了胃内的幽门螺杆菌感染，可使胃癌的发病率降低（清除HP感染主要用阿莫西林、可拉霉素等）。鼻咽癌、淋巴瘤、急性白血病发病与EB病毒感染等有关。,（三）化学因素：多环芳烃类如苯并芘、苯并蒽等，甲基胆蒽、苯、二甲苯、偶氮染料、砷、石棉、铬等，可能引起肺癌、胃癌、肝癌、白血病、膀胱癌等。农药、汽油、油漆、染发剂(对苯二胺)会引起白血病的发生。食品添加剂：防腐剂、香料、色素等亦是重要的致癌因素。烟草也属于化学致癌物质（苯并芘）。亚硝酸盐常存在于腌制的肉类和蔬菜、霉变的粮食和其他食品中，可能引起食管癌、胃癌等。,（四）物理因素：x线、线、紫外线等可引起肺癌、白血病、皮肤癌、乳腺癌、骨肿瘤、甲状腺肿瘤等。原子弹爆炸，发生白血病的最多。石棉纤维可以引起肺癌、间皮瘤，滑石粉（含石棉纤维）引起胃癌。日本曾经是世界上胃癌发病最高的国家，早年曾在大米中添加滑石粉以增加爽滑感，这被认为是胃癌高发的原因之一，已纠正。慢性刺激及慢性炎症，加速组织的恶变。手机的幅射致癌争论已久，尚未得出令人信服的结论。,（五）遗传因素： 肿瘤发生是内外因的共同作用，是多基因参与、多步骤的复杂过程。遗传因素做为内因，早已被认识并被重视。1、乳癌家族中的女性有更多的机会患乳癌。其原因某一特定基因突变可能是关键。另外乳癌的危险因素如肥胖可能也来自于遗传。2、遗传易感性：表现遗传方面的缺陷，导致了在致癌因素的损伤下，不能得到良好修复，从而发生癌变。,例如，社会在不停地强调吸烟的危害，但收效甚微。因为还没有一个清晰的答案告诉大家，吸多少烟就一定会得肺癌。实际上，因为存在遗传易感性，有的人吸少量烟或者仅是被动吸烟，就生了肺癌；而有些人吸了一辈子的烟最终也没得肺癌，这也使得烟民们心存侥幸。家族遗传背景良好的人群，长期吸烟虽有细胞发生了异变，但其体内修复基因能很快修复这些损坏的细胞而避免癌变；而一些免疫功能差的易感人群即使不吸烟，但接触了别的致癌物质后也容易罹患肺癌。因此，对于那些有家族肿癌病史的人，一定要远离烟草等各种致癌因素。,（六）饮食因素霉变、烧烤食物、熏烤油炸食物等都是癌症的致病原因。食品添加的色素、香料、防腐剂，或被某些致癌物质污染。腌制的咸菜、泡菜。随着经济的发展，食谱结构有“西方化”趋势，超重和肥胖的人群增多，已经成为严重的公共卫生问题。这也成为大肠癌和乳腺癌等上升的重要原因。营养过剩导致儿童提前发育，女性的平均初潮年龄大为提前，生育年龄则大为推迟，而大量雌激素的分泌会促使乳腺增生，增加乳腺癌的风险。身体脂肪过多会增加多种癌症的发生危险。,四、中医对癌症的认识,对病名的认识：瘰疬、痰核，积聚、乳岩、噎膈、胃反等。病因：包括外感六淫、内伤情志，饮食劳倦，正气内虚等。病机：主要有正气不足、脏腑功能失调、气滞血瘀、痰湿结聚、邪毒蕴结等。,五、癌症的临床表现,（一）共同特点1、消瘦：不明原因的体重减轻，常常是肿瘤的早期信号，一定要重视。2、发烧：长期低烧不退，通常有规律。无意中发现，无其它明显不适表现。多在午后出现，在测体温时发现高。3、贫血：面色发白，心慌头晕，活动后心跳明显加速，乏力，不愿意活动。主要表现为缺铁性贫血。,4、出血：肺癌咳血，胃癌、食管癌黑便、呕血，大肠癌便血，女性宫颈癌、宫体癌阴道出血，膀胱癌尿血。5、肿块：颈癌肿块、身体体表的肿瘤、乳房肿块、腹内包块。 6、梗阻：空腔脏器肿瘤生长到一定程度，可阻塞通道，引起梗阻。如食管癌、肠癌、胆管癌等。7、疼痛：肿瘤生长压迫，可产生局部疼痛。坏死及出血、感染，可导致疼痛加剧。,（二）各部位常见肿瘤的不同表现1、鼻咽癌：鼻涕中带有少量血丝，特别是晨起鼻涕带血。另外还有鼻塞、耳鸣、头痛特别是一侧性偏头痛等症状。2、食管癌：吞咽食物时有哽噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感。3、胃癌：胃部不适或有疼痛，口服止痛药、止酸药物不能缓解，持续消化不好，黑便或贫血。,4、肺癌：刺激性咳嗽，或血痰。抗生素不能很好缓解，且逐渐加重。有吸烟史。5、乳腺癌：摸到肿块，乳头溢液。尤其40岁以上女性，应该考虑到乳腺癌的可能。6、大肠癌：腹痛、便血，或伴贫血、腹部摸到肿块。直肠癌还常有便意频繁，或解下鲜血。7、肾癌、膀胱癌：表现为无痛性血尿。间歇出现，或呈洗肉水样。,8、肝癌：早期常无自觉症状或仅有食欲不振，上腹部轻度胀满、隐痛。中期可有肝区持续性胀痛或刺痛，腹胀、腹泻、消瘦；或有轻度发烧，多午后明显。有乙肝病史或慢性肝病背景。9、宫颈癌：阴道出血，主要为接触性出血（如同房、妇科检查后），白带增多，带血，有异味，晚期分泌物恶臭。10、子宫内膜癌：阴道出血，主要表现为月经不规律，经血过多。11、淋巴瘤：发烧、盗汗、皮肤瘙痒等。,六、癌症的侵袭和转移,肿瘤侵袭与转移是肿瘤细胞的恶性生物学行为，见于肿瘤发展的中后阶段，是癌症诊治中亟待解决的难题和困惑。1、肿瘤侵袭：也称为肿瘤直接扩散，现称为侵袭。不断地向周围漫延、生长。可渗透及血管及淋巴管等。2、肿瘤转移：瘤细胞不连续性播散，并在远隔部位生长的过程，分为血行转移、淋巴转移、种植性转移。一般认为出现远隔部位的转移，说明肿瘤已晚期，治疗效果将受到很大影响。,七、癌症的诊断,1、穿刺或手术获得组织标本：通过病理分析，得出癌症的诊断及其病理类型，从而有助于确定治疗方案。因此，病理诊断或细胞学诊断，是癌症诊断的金标准。很多晚期癌症病人，发现原发灶之前，先出现了转移灶，有时原发灶不能找到。但通过转移灶的活检和显微镜下组织学检查通常能识别原发灶的类型。但诊断也不总是容易和肯定的。,2、影像学检查： CT、磁共振、PET-CT等。3、内窥镜检查：比如各科空腔器官的检查。 通过内容镜可以直接观察病变的生长情况，还可以通过取得肿瘤组织而进行病理诊断。4、肿瘤标志物检查： CEA、CA199、CA125等。 分子标志物。,八、癌症的临床分期1、中医：尚没有明确的分期标准。借鉴现代医学的认识及病人的病情，粗略地分为早期、中期、晚期。早期一般认为正气尚盛，邪气亦不实；中期则为正邪交争明显，正气尚能抗邪，而邪气亦未炽张；晚期则为元气大伤，邪气独盛。2、现代医学的分期，则主要是基于国际抗癌联盟（UICC）的TNM来确定。T用来描述原发肿瘤病灶的大小及浸润行为；N用来描述淋巴结的转移情况；M则用来描述远处转移。对于一个具体的病人，通过这三个内容的检查，即可明确病情分期。,九、癌症治疗手术治疗：可以有效地去除“瘤负荷”，将早期的局限于局部的肿瘤完整的切除。这对于大多数肿瘤来说是目前最有效的治疗手段。手术治疗有根治术、姑息术、捷路术、减灭术（卵巢癌）等。手术治疗肿瘤的疗效确切，如无禁忌症，应首先考虑手术切除，然后再辅以其它治疗。,化学治疗：通过化疗药物的细胞毒作用，杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的凋亡。 适应于中、晚期肿瘤，转移性肿瘤。 1、化疗是一种全身性治疗，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。缺点是选择性差，会出现不同程度的毒副作用。2、根据对化疗的敏感性，可以达到不同的治疗效果：化疗可以治愈：急性白血病、淋巴瘤、精原细胞癌、绒毛膜上皮癌。化疗可以暂时控制：骨髓瘤、卵巢癌、乳腺癌等。化疗效果较差：肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、原发性肝癌等大多数常见有肿瘤。,放射治疗肿瘤细胞对于放射线具有一定的敏感性，不少癌症可以通过放疗达到较好效果。如淋巴瘤、食管癌可以达到治愈效果。放射治疗在肿瘤的综合治疗中占有重要的地位。可以补充手术治疗的不足，起到积极有效的控制局部病灶的作用。,中医治疗 1、扶正培本：扶助正气、增加机体的抗病能力，起到扶正抗癌的作用。2、祛邪抗癌：包括清热解毒、活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒等。中医药治疗的特点是多靶点的，一首方子有多种药物、可发挥多种治疗作用。,介入治疗：1、动脉灌注化疗具有肿瘤局部化疗药物浓度高，全身毒副作用小的优点。对于实质脏器的肿瘤，常采用动脉灌注化疗加栓塞治疗。2、动脉栓塞治疗实体肿瘤如肝癌疗效确切。目前的问题是栓塞后血管再通。栓塞后造影显示肿瘤血管完全被填塞，但再后检查时常可发现瘤区血管再通，或原肿瘤周边又出现新生血管，提示肿瘤仍在生长或复发。3、通过影像超引导穿刺或在内窥镜下对肿瘤直接杀灭，不论采用热（如激光、射频、微波或超声刀）、冷（氩氦刀）或化学方法（无水乙醇、稀盐酸）均能取得一定疗效。,分子靶向治疗 目前认为分子靶向治疗是癌症治疗里程碑式的进步。临床治疗肺癌的特罗凯、易瑞沙等都对经过筛选的病人都有一定疗效。EGFR-TKIs、单克隆抗体等。对于经过选择的病人，如肺腺癌、女性、不吸烟，其有效率明显升高，而如果通过肿瘤分子标志物检测到EGFR基因变异、拷贝数增加，或者K-ras呈野生型，则有效率可进一步提高。免疫治疗：干扰素、白细胞介素2、胸腺肽、香菇多糖等。,十、癌症的预防,癌症发生与发展与多种因素密切相关，并因人而异。但应有这样的信念：癌症是可防的，也是可治的。WHO癌症专家委员会认为，40的癌症是可以预防的，至少30%的癌症是可以治愈的，另外30%的癌症病人可以提高生活质量。,（一）纠正不良的生活习惯减少慢性刺激，如吸烟、饮烈性酒、过热饮食、辛辣饮食等。细嚼慢咽、避免进食速度过快。多饮水，多饮茶。饮用清洁的水（地表水污染很严重）。不偏食，不暴饮暴食。不染发。养成定时、按时排便的习惯（膀胱、大肠）,（二）积极治疗癌前疾病和病变、预防感染积极治疗胃息肉、肠息肉、乳房纤维瘤、慢性乙肝、胃溃疡以及重度异型增生、肠上皮化生等。针对人乳头瘤病毒的感染，在美国已有疫苗接种，能大幅减低宫颈癌的发生。因为费用高昂，我国目前尚不能实施。乙肝疫苗接种已在我国广泛开展。,（三）保持健康的心理状态大量研究证实，心情沮丧是癌症发病的重要诱因。强烈的忧郁、悲伤、嫉妒、狭隘、易怒、好斗、恐惧等情绪，或突然遭受婚姻破坏、亲人过世、事业失利等巨大心理打击而不能及时解脱时，都容易诱发癌症。凡事应积极乐观，对生活充满热爱和向往，要拿得起、放得下，坦然面对。,（四）适度运动、增强体质、减轻肥胖体育锻练，能增