局解PBLA25膝关节三联损伤

,Good Morning,PBL-problem-based-learingCase 1,A 25-year-old woman is on her first ski trip to Colorado. She has advanced from the “bunny slopes” and , during the last run of the day, falls and twists her right leg. She cannot stand on her right leg due to pain and is brought down the hill in a snow mobile. On examination, the right knee is swollen and tender. With the patient sitting on the stretcher with her knee flexed, the lower leg seems to have several centimeters of excess anterior mobility.,一位25岁的女性正在享受她第一次去科罗拉多州的旅行。然而，在最后的旅程中，她从“初学者滑雪板”上摔下来并扭伤了她的右腿。由于疼痛，她不能靠右脚站立，只好坐在雪地车中下了山。经检查，她的右腿膝盖肿胀变软。病人膝盖弯曲坐在担架上时，小腿看起来有几厘米额外迁移。,膝关节由股骨内、外侧髁，髌骨和胫骨内、外侧髁组成。是全身结构最复杂的关节。,膝关节的辅助结构 主要有韧带、半月板和滑膜囊、滑膜襞。韧带又分为囊外韧带及囊内韧带。囊外韧带有胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、髌支持带和腘斜韧带；囊内韧带主要有前、后交叉韧带和膝横韧带等。,（1）胫侧副韧带 ：宽扁带状，起于股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧髁及胫骨体上端的内侧面。其前部纤维较垂直紧张，与关节囊分离，其间有疏松结缔组织，同时有半膜肌腱的扩展部和膝中、膝下血管穿行。后部纤维向后下方斜行，继而斜向前下方至于胫骨，并与关节囊、内侧半月板紧密相连。（2）腓侧副韧带 ：呈强韧的圆索状。起于股骨外上髁，止于腓骨头外下方。该韧带不与关节囊相连，与外侧半月板之间以腘肌腱相隔。膝下血管从其深面经过。,腓侧副韧带圆索状，长约5cm，上端附着于股骨外上髁，下端与股二头肌腱汇合成联合腱止于腓骨头。该韧带不与关节囊相连，二者间有膝下血管穿过；同时也不与外侧半月板相连，其间隔以腘肌腱和滑囊。胫侧副韧带有保持膝关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。当膝关节伸直时，两侧副韧带均被拉紧，通过神经反射可使膝关节周围肌群收缩，加强关节的稳定。当膝关节完全屈曲时，胫侧副韧带的前部依然紧张，后部松弛。当膝关节半屈位时，韧带的大部分松弛，此时膝关节可有轻度外翻和旋转活动。腓侧副韧带是抵抗膝关节伸直时内翻应力的主要稳定结构，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。当屈膝时，腓侧副韧带松弛，胫骨可做少许旋转运动。,胫侧和腓侧副韧带在伸膝时较紧张，屈膝时较松弛。侧副韧带损伤常见于内侧，由于膝部外侧易受歪理冲剂，使膝关节过度外翻而损伤胫侧副韧带。或者当膝关节半屈时，若受到强而突然的前伸和外扭转力作用，也容易引起胫侧副韧带损伤。因胫侧副韧带与内侧半月板紧密相连，故损伤时常合并为内侧半月板撕裂；另外，由于胫骨突然过度前伸和外旋，也会同时造成前交叉韧带的撕裂。这样即出现临床上所谓的膝关节三联损伤,前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，较前交叉韧带短，起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，具有限制胫骨后移的作用。,两交叉韧带对膝关节的各种运动都有稳定作用。前交叉韧带可防止膝关节伸直位时胫骨过度向前移位，限制膝关节过伸；当膝关节屈曲位时，还可防止胫骨过度外旋和外展。所以，前交叉韧带在膝关节的任何位置下保持紧张，都可维持膝关节的稳定性。后交叉韧带在膝关节伸直时松弛，屈膝时紧张，所以可防止胫骨过度向后移位，限制膝关节过屈；膝关节屈曲位时，可限制过度旋转和收展。,内、外侧半月板：有纤维软骨构成，位于股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁之间，上面微凹，下面平坦，呈半月形。其外缘肥厚，与关节囊及胫骨内、外侧髁相连，内缘薄而游离。半月板分内、外两个：外侧半月板较小，略呈圆形，其后角至股骨内侧髁有一强韧的斜行纤维束紧贴后交叉韧带的前、后，分布称板股前韧带和板股后韧带。内侧半月板较大，其外缘与胫侧副韧带后部紧密相连，故活动度较小；外侧半月板较小，其外缘不与腓侧副韧带相连，其间隔以腘肌腱，故活动性较大。内外侧半月板可以使股骨髁和胫骨平台的关节面更相适应，加深了胫骨平台的关节面，可以使膝关节在任何屈、伸角度活动时都能保持稳定。半月板还可传导载荷，对纵向冲击力起缓冲作用，从而保护股骨和胫骨的关节面。,半月板有一定弹性，可减少运动时的震荡。还可使关节面不匹配的股骨下端和胫骨上端紧密接触，增加膝关节的稳固性。同时，半月板有一定的活动度，可随膝关节的运动而移动，在膝关节的伸直稳定中起重要绞索作用。当膝关节强力骤然运动时，易使半月板损伤或撕裂。,滑膜襞、滑膜囊和脂肪垫：膝关节具有全身关节中最大的滑膜面积，几乎覆盖膝关节内所有结构。部分滑膜向关节囊吐出形成滑膜囊，最大者为髌上囊。部分滑膜突向关节腔，形成滑膜襞，主要有髌上滑膜襞、髌内侧滑膜襞和髌下护膜比，以后者最为常见。膝关节内的脂肪垫，为滑膜与关节囊纤维层之间的脂肪组织，主要充填于关节面不适应的空隙内，其中位于髌骨两侧向上伸展者最明显，称翼状襞。,膝关节的主要功能为负重、传递载荷及参与小腿的运动。膝在伸直时，具有最大的稳定性，屈曲时又有相当的灵活性，所以易引起扭伤和骨折。,1、前交叉韧带损伤,概述： 运动员最常见 膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致 往往合并内、外侧韧带与半月板损伤 伤后2小时即出现严重关节血肿 伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力,病因与发病机制,研磨力量： 膝关节猛烈旋转 造成半月板损伤必须有四个因素 1 半屈曲 2内收外展 3重力挤压 4旋转,临床症状表现：,骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。髌骨正侧位 X 线可确诊。对可疑髌骨纵行或边缘骨折，须拍轴位片证实。,分析过程,膝关节在充分伸直时，股骨和胫骨的大部分关节面互相接触，加之主要的韧带均处于紧张状态，所以膝关节处于最稳定的位置。但是该女性在滑雪时，右膝关节处于轻度屈曲状态，两骨关节面的接触部分减少，此时可以做轻度的外展和外旋，使关节失去了一些稳定性，所以，相反的外力更易使膝关节韧带造成损伤。首先，最易损伤的是胫侧副韧带，因为小腿过度的外展和外旋作用于韧带的拉力，超过了韧带所能承受的力，使其从胫骨附着处撕脱断裂，结果造成韧带断裂部位明显的压痛和肿胀。尤其是右膝部被动外展时疼痛加剧更能说明胫侧副韧带的断裂损伤。,第二个结构是前交叉韧带上端附着处断裂。由于前交叉韧带可防止膝关节伸直位时胫骨过度向前移位，限制膝关节过伸，还可防止膝关节屈曲位时，胫骨过度外旋和外展。该女性由于膝部处于半屈曲状态，强大的外力使胫骨处于过度外展和外旋状态，结果使前交叉韧带紧绷在向内移位的股骨外侧髁的内面，受到过度牵拉而被撕裂。,因内侧半月板外缘与胫侧副韧带后部结合紧密，活动