最新--高血压的规范化治疗与管理-1202127

2012年“手拉手”健康管理社区行城市社区全科医生公益性培训活动,中国健康促进基金会、中华医学会健康管理学分会联合主办吉林大学第一医院国际健康促进中心、 长春市社区卫生服务管理办公室承办阿斯利康（中国）资助,社区高血压规范化治疗与管理,吉大一院 佟倩,内容,中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,2010中国高血压防治指南,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平。,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。,表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,2010中国高血压防治指南,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,我国最主要的心血管并发症是脑卒中,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑卒中（中风）偏瘫半身不遂、痴呆,肾功能衰竭,眼底视网膜病变失明,冠心病心绞痛、心肌梗死、 心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（2011版）100问,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。 其它危险因素 ：缺乏体力活动等。,2010中国高血压防治指南,我国人群高血压发病的重要危险因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm 高盐、低钾膳食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身体活动、精神过度紧张等,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多口味过重,遗传,精神紧张压力大,缺乏运动,酗酒,肥胖,吸烟,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析,血压水平分类和定义,注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,2010中国高血压防治指南,2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压。,规范测量血压方法,2010中国高血压防治指南血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社,是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。,是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。,诊室血压,动态血压,家庭自测血压,是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。,规范化测量血压条件,血压计符合标准，汞柱或电子血压计、上臂式、需认证；使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂；测量体位合适，测前休息、避免影响因素；选取正确的柯氏音（第V音），但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）。,2010中国高血压防治指南,意义：家庭自测血压是诊所血压补充，可减少环境因素影响；是高血压诊断的参考信息；评价疗效，调整治疗的参考依据;提高患者治疗参与度与依从性。要求： 患者及家属需接受培训。,家庭自测血压,测定频率： 新诊断高血压患者： 连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗方案提供参考；血压稳定达标者： 每周同一日早上起床后1小时、服降压药前测自测血压； 血压不稳或未达标者： 建议增加自测血压的频率，一般早晨服药前，下午4时，晚睡前；高血压诊断参考标准： 135/85mmHg。,家庭自测血压,动态血压相关定义,社区卫生中心根据条件，可选择性检查,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为1,2,3级）评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案,临床资料采集,病史询问：发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理状况等体格检查：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,2010中国高血压防治指南,基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、 肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,2010中国高血压防治指南,影响高血压患者心血管预后的重要影响因素,高血压（1-3级）；男性55岁；女性65岁；吸烟糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L （社区不作要求）,一、心血管危险因素,心血管预后的影响因素（续）, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度 12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病：FBG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%,三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）,ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白,高血压患者心血管风险水平分层,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,2010中国高血压防治指南,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。,2010中国高血压防治指南,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,高血压非药物干预原则,减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。体育运动：建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。,目标: 每天6克/人尽量避免含盐的熟食和零食尽可能减少烹调用盐减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。,减少食盐摄入,盐摄入量 g/d,减少脂肪类物质的摄入,总 脂 肪总热量的 30%；饱和脂肪酸7%；胆 固 醇300毫克/天食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多做非脂类食品，先饱为快；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两。,控制体重,超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。成年人正常体质指数（BMI）为18.5-23.9kg/m； 24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重； 28 kg/m为肥胖，应减重。成年人正常腰围20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断； （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； （9）妊娠合并高血压,社区转诊可疑继发性高血压（续）,高血压合并下列情况：血压180/110mmHg意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高,社区转诊高血压新发临床情况,TIA：短暂性脑缺血发作,社区高血压防治流程,确定本区人口数,确定应管理人数,基线调查，健档,人群分类管理,一般人群,高血压易患人群,高血压人群,全人群策略,易患人群策略,分级分层管理,定期随访,录入随访信息,心血管事件,事件登记,死亡,登记、上报,注销,年统计分析,评估、考核,内容,中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析,病例一,患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风,查体,BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 体重80kg , 腰围：98cm, 体重指数（BMI） 28.3kg/m2 颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常尿常规： 蛋白，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟BP14899mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失,BMI：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后2h 7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L,如何调整治疗方案？,一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am)纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am)非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物,RAS：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访：至三个月时，血压12882mmHg , 脉搏62次分 甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2 （超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI：体重指数,病 例 二,患者，女性，65岁主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5左右。 半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。 无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史,CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白,体格检查,BMI 27.5Kg/m2，体重66kg, 腰围 90cm BP 165/108mmHg，颈部血管杂音（），心率 88次/分，律齐，杂音（）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.,实验室检查,尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/LeGFR 46.9ml/min.尿蛋白：508 mg/ 24h血脂（mmol/L） ： TG：1.87； TC：6.12； HDL-C：0.94；LDL-C 4.05；血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7HbA1c：7.4%,eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续）,血钾： 3.35 mmol/L ，尿钾：23.2 mmol/L尿钠：169.5 mmol/24h，尿醛固酮：8.41 ug/24h血醛固酮：基础：103.4 ，立位：183.4 pg/ml血浆肾素：基础：0.20 ，立位：1.05 ng/ml/h血醛固酮肾素活性（ARR）： 240 （不支持原醛）,ARR：血浆醛固酮水平/肾索活性比值,实验室检查(续),EKG：窦缓，左室肥厚，ST-T变化心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低GFR：左： 24.8 ，右： 30.8 ml/min 肾B超：左：100 x 41 mm 右：113 x 41 mm，颈动脉Doppler