职业病误诊误治及其防制本科低年级

,职业病误诊误治及其防制对策,misdiagnosis and mistreatment of occupational disease and its preventive measure,中南大学湘雅公共卫生学院 熊敏如,何谓职业病,职业活动中过量接触各种职业性有害因素（物理性、化学性、生物性等）所致的疾病。例如,放射性疾病重金属中毒尘肺等,开设本选修课程的目的意义,1.疾病的误诊误治常有发生,不论医师资历深浅，各级各类医院的医师中均有疾病（职业病）误诊误治文献报道。,广东省卫生厅文献报道,2.误诊误治原因,开设本选修课程的目的意义,可能与综合医院的医师，尤其广大社区医师对现代职业卫生问题缺乏足够认识有关。,主观的、客观的,低年级医学生开设职业病误诊误治及其防范对策选修课的目的,医学生必须认识到现代职业卫生问题是影响我国职业人群健康的重要因素，疾病的正确诊断不仅需要坚实宽厚的医学理论和技术，还必备广博的相关交叉学科和边缘学科的知识，严谨的工作作风和责任心，从大一开始就应努力学好各门课程，博览群书，“修学储能”全面提升自己的综合素质，为疾病的正确诊治奠定坚实基础。,疾病的诊断与误诊误治,何谓疾病诊断？,医师对疾病的性质、部位、程度和病因等进行具体分析并作出正确结论的能动过程。目的在于,根据疾病的病因、性质和程度，有针对性地制定防治方案。,没有正确的诊断，不可能及时合理治疗疾病,误诊必然导致误治,何谓误诊误治？,对疾病性质、部位、程度和病因的错误判断。即误诊；据此而制定的错误防治方案，即误治。,疾病诊断的准确率与误诊率都是评价医疗质量水平的指标，提高准确率，降低误诊率即可“殊途同归”高质量医疗水平。,职业病误诊类型,疾病误诊类型,诊断错误延误诊断漏误诊断疾病性质判断错误病因判断错误,完全漏诊 完全误诊 A病诊为B病,有病诊为无病,无病诊为有病,A病属完全漏诊，B病完全误诊,不完全性诊断，即患多病，仅诊断一种或几种（含并发症、继发症、转移病灶等,组织病理学诊断错误,职业病误诊类型,1、完全误诊与完全漏诊,职业病误诊为非职业病非职业病误诊为职业病职业病A误诊为职业病B,职业病常见误诊类型：,职业病误诊类型,多器官损害的漏误并发症的漏误,2、漏误诊断（不完全性诊断）,例1 矽肺并发肺结核漏诊及其对他人健康的影响,例2 慢性铅中毒并发痛风误诊为并发风湿性关节炎，过量服用 阿司匹林等抗风湿药物,职业病误诊类型,3.病因判断错误,病因判断错误可延误有效治疗时机,铅中毒、铊中毒、有机磷农药中毒等都可出现急腹症，但治疗方法截然不同,职业病误诊类型,4、延误诊断,汞中毒误诊为精神分裂症，延误有效治疗4年，导致汞毒性肝肾损害,5、病情严重程度判断错误,急性轻度有机磷农药中毒误诊为重度中毒，短时间内应用大剂量阿托品导致医源性阿托品中毒。,职业病误诊类型,6、冒诊,获悉患者有职业接触史，不论其临床表现是否该职业性有害因素所致，先入为主将非职业病误诊为职业病,职业病误诊类型,7、滥诊,即职业接触史不明确或根本无职业接触史、又缺乏相应临床表现的情况下，贸然诊断为职业病。,冒诊和滥诊都属误诊范畴，尤其在同一生产环境下多人同时中毒情况时极易出现此类误诊。,职业病误诊研究现状,非职业病平均误诊率20以上职业病的误诊率（综合医院、社区医生）铅中毒平均24.2汞中毒37.9100急性苯中毒64.9矽肺误诊为肺癌者30，误诊为肺结核者648，亦有高达84的报道。,不论医生资历深浅，是否职业病专科医生，各级各类医院中均有职业病误诊文献报道。,职业病误诊的不良影响,例：铅中毒并发痛风误诊为类风湿性关节炎，大剂量阿司匹林致铅中毒复发加重,大剂量阿司匹林为什么会致铅中毒复发和病情加重？,1、对病人,（1）延误有效治疗时机，病情加重,职业病误诊的不良影响,（2）致伤致残，影响患者生命质量,噪声聋,手臂振动病,尘肺,职业病误诊的不良影响,（3）依法享有的相关权益得不到保障,“开胸验肺” 矽肺误诊为肺癌等,农民工张海超在某乡办企业粉尘作业。3年后自感胸闷、咳嗽，以为感冒。因治疗无效离职，到郑州市某医院检查疑肺结核。经郑州省市及北医三院等数家医院诊断，均认为是尘肺。张回忆不久前单位曾组织体检拍了胸片，经查询证实胸片有问题，但单位未通知复查，不出具相关证明材料，无法到职防所鉴定，综合医院又无职业病鉴定权，张无奈求助政府。09年5月市信访局指定由郑州市职防所鉴定，结果是“无尘肺0期合并肺结核”，建议到综合医院诊治。因前述各大医院都认定尘肺，郑州市职防所正式鉴定前，张找职防所工作人员看过胸片后说是尘肺，疑有人捣鬼，不顾郑大附一院医生劝阻，铁心“开胸验肺”。医生发现肺内有大量肉眼可见粉尘，检结果排除肺结核可能，出院诊断“尘肺合并感染”，建议去职防治所治疗。媒体曝光后，卫生部专家组认定张患尘肺病，市委决定，依法追究相关单位和人员责任。省卫生厅通报批评职防所、郑大附一院等相关单位和个人，撤销了职防所责任医生职业病诊断资格。张获赔偿61.5万。,职业病误诊的不良影响,2、对用人单位,职业病误诊为非职业病，用人单位将逃避法律责任；反之，势必损害用人单位的经济利益，影响企业可持续发展,职业病误诊的不良影响,3、对医生和医疗机构的影响,误诊有其客观原因，即使是社会公认的名医和有名的医院，由于某些客观因素的制约也难免出现误诊。 但社会舆论往往视误诊为不负责，视误诊为诊疗技术差，视误诊为错误。 一旦发生误诊，不论是客观原因还是主观因素所致，对医生和医院都可产生不良影响，有损医生和医院的声誉。,职业病误诊的不良影响,4、对社会的影响,医疗纠纷案件中约42%因误诊所致，使医患关系紧张，不利于社会安定。,社会伤残率增高，加重国家负担,损害劳动者的健康，降低出勤率和作业能力，影响社会劳动力资源的可持续发展，又增加用人单位工伤保险费用，因而对社会经济的可持续发展可产生重要影响。,职业病误诊较普通疾病误诊影响更为深远,人的生命只有一次，误诊一次也应尽可能避免,职业病误诊的客观原因,1、职业病病因的多样性,混合接触、联合作用，职业病临床表现复杂化或不典型化,生产工艺改变，新材料、新化学物所致职业性病损，患者就诊时一般不能提供明确的有害因素接触史。,职业病误诊的客观原因,2.职业病病因的隐匿性,患者就诊时不能主动提供有害因素接触史，医师难以确认所患疾病与病因接触之间的因果联系，不能及时做出正确的诊断,用人单位故意隐瞒有毒有害作业混合溶剂成分复杂，毒性不明特殊条件下化学反应产生剧毒化学物 物质包装错误或含剧毒杂质,多见于下列情况,职业病误诊的客观原因,3.罕见原因的难以预测性,渔民修渔网 与铅中毒误诊,面粉发酵工硫化氢中毒误诊,职业病误诊的客观原因,4.职业病临床表现的多样性和复杂性,靶器官损害与特异性临床表现,多器官系统损害与 非特异性临床表现,如锰对锥体外系的损害；有机磷对ChE抑制；汞中毒三大主症；铊中毒三大主症等,如高强度（浓度）作用，联合作用（混配农药）等,接触强度（剂量）、接触时间、个体敏感性等不同临床表现各异,早期或轻症症状不典型，缺乏特异性，几乎所有职业病在发病的初始阶段都有类神经症表现，易与诸多疾病混淆。 接触剂量（浓度）过高，中毒症状严重时可掩盖特异症状,迟发性致病作用,如，OPIDN 、急性CO中毒可致迟发性脑病等,职业病误诊的客观原因,5.病人原因,影响职业病诊断导致误诊的病人因素,病人，疾病诊疗客体，影响医生诊疗行为及结果。病人主诉有重要诊断参考价值，但只能作为诊断线索，非重要依据，,病人基本素质（科学文化、表达、概括能力等） 就诊动机（隐瞒病史、夸大病情、求医心切等） 个体差异（年龄、体质和心理状况等） 盲目求医和迷信权威,不知道作业环境是否接触有害因素,更不知道其危害性，把职业病当作一般疾病就诊于综合医院故意夸大病情、编造病史，弄虚作假,职业病误诊的主观原因,医生的基本素质心理状态责任因素临床诊断思维方法医学理论基础与实践经验,职业病误诊的主观原因,资料收集不全或不可靠职业病诊治基本知识缺乏或不足临床诊断思维错误,突出表现在,职业病误诊的主观原因,一、资料收集不全或不可靠,完整、真实的接触资料和临床资料是提高疾病诊断符合率，防范误诊发生的重要保障；资料不全或不真实是造成疾病误诊的重要原因之一。,文献分析发现80%以上被误诊的病例均由此因所致。常见原因有,职业病误诊的主观原因,1、未询问或未详细询问职业接触史,社区医院、综合医院医务人员往往忽略职业史及相关接触情况的询问或极简单了解,职业接触史询问应特别注意,应分段询问、记录过去和现在的接触情况,接触强度应结合接触时间,非职业接触史的询问,职业接触史 职业病诊断与鉴别诊断的前提和重要依据,职业病误诊的主观原因,2、缺少现场调查资料,多种因素同时存在的联合影响,同作业环境其他人员有无类似疾病发生,生产工艺（原料种类、比例、加料速度等）有无改变,接触途径只注意呼吸道，忽略经皮吸收,防护措施的有效性,职业病误诊的主观原因,3.临床资料,注重专科资料的收集忽略鉴别诊断所需资料,注重典型特异表现，忽略对疾病发展变化过程的观察和记录资料,依赖职业接触史，忽略必要的实验室检测资料,忽视既往病史、家族史、服药史以及非职业接触资料,注重主要危害表现，忽略次要危害表现,职业病误诊的主观原因,二、职业病诊治基本知识缺乏或不足,坚实宽厚的医学理论 疾病诊断学基本知识和技能 职业病诊断基本知识和技能 毒理学 流行病学 生产工艺和工程技术常识,职业病诊断必需的基本理论知识:,职业病误诊的主观原因,三、临床诊断思维错误,临床诊断思维是医师运用医学理论知识和临床实践经验对已掌握的临床资料进行综合、分析、推理，对疾病的性质、部位、严重程度和致病原因做出准确判断的思维过程。,医师思维方法上的偏差是导致疾病误诊的重要原因（误诊全因70.33),职业病误诊的主观原因,1.先入为主，凭经验诊断,仅凭患者职业或接触史和临床表现，即形成病人是某种职业病的观念，并试图用该职业病解释患者的临床表现，制定治疗方案。,病例,家族性血卟啉病误诊为铅绞痛（lead colic）,职业病误诊的主观原因,重专科疾病，忽视所患疾病与他科疾病的联系,某女，46岁，装配工，接触信那水、汽油等5年，1975年因白细胞及血小板减少就诊。体检发现：肝脾肋下未触及；白细胞、血小板减少。根据接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降，1991年住院治疗无效；骨髓穿刺显示增生性骨髓象；B超显示脾大，诊断为慢性中度苯中毒。以后反复感染，并有明显出血倾向，1996年再次住院后白细胞及血小板仍低；行脾切除术后血小板及白细胞均恢复正常。,职业病科医师将非职业性疾病误诊为职业病,苯中毒诊断应常规做脾脏B超检查,脾机能亢进误诊为苯中毒,2.重局部、轻整体的诊断思维倾向,职业病误诊的主观原因,内科医师将铅中毒误诊为缺铁性贫血、肾病综合征等,患者女，38岁，乏力、头昏、耳鸣4年余，经期延长1年住院。贫血貌，体温、血压正常。Hb71g/L，WBC总数及分类正常。血清铁11g/L，血清铁蛋白12.1 g/L。诊断为缺铁性贫血，口服铁剂，输血后，症状减轻， Hb升至92g/L。出院后继续补铁，半年后复查，症状依旧， Hb75g/L。追问病史油漆工20年（接触铅），尿铅4.2mmol/L.确诊为慢性铅中毒，驱铅治疗3疗程，尿铅正常， Hb升至87g/L，症状缓解，随访1年，一般情况良好， Hb120g/L。,慢性铅中毒误诊为缺铁性贫血,铅中毒性贫血的临床特点：低色素，小细胞或正常细胞型贫血，类似缺铁性贫血，但血铁一般不低，铁剂治疗无效,职业病误诊的主观原因,外科医师将铅绞痛误诊为阑尾炎等急腹症,铅中毒误诊为急性阑尾炎早期，剖腹探查,患者男，48岁，县印刷厂排版工。脐周阵发性腹绞痛，伴恶心、呕吐8小时入院。T37.6c，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，巩膜皮肤无黄染，心肺无异常可见，腹平软，肝脾肋下为扪及，脐周压痛不明显，且不固定，麦氏点压痛可疑，但无反跳痛。WBC总数及分类正常。拟诊为急性阑尾炎早期 而剖腹探查，术中未见异常。追问病史：从事印刷排版工作25年，尿铅0.25mg/L。确诊为慢性铅中毒急性发作。驱铅治疗3疗程后症状体征消失，尿铅降至0.08mg/L，痊愈出院。,铅中毒性腹痛（铅绞痛，lead colic）的临床特点：,脐周腹绞痛，阵发性加剧，重病面容 体温不高、腹部体征及血象等无明显异常（症状严重，体征不明显）。 常有脐周腹隐痛和便秘先兆 以饮酒为诱因 尿铅及诊断性驱铅试验有重要鉴别诊断意义。,职业病误诊的主观原因,重现阶段疾病表现，忽视对疾病全过程的动态观察与分析,致病因素作用强度过大,剧烈的反应可能掩盖早期表现；多脏器损害所致复杂的临床表现有可能使特征性表现变得不典型,致病因素作用强度过小,产生的病理生理改变较轻，多数属非特异性改变，也就不可能见到典型的发病过程,病人的免疫状况及治疗情况等因素,疾病的发展变化过程受诸多因素的影响，不一定出现典型的发展变化过程,疾病的诊断思维，不能定格在疾病发展的某一阶段，而应对疾病发生发展的全过程进行动态观察与分析，否则即可能造成误诊。,职业病误诊的主观原因,重局部病变，忽视局部病变与各器官系统的联系,许多职业性有害因素，既可选择性损害某一靶器官，出现相对突出的局部表现，又可同时作用与多种组织和器官，出现多脏器、多系统损害。即使是选择性损害某一靶器官的毒物，接触强度过大时，也可引起多脏器损害而出现全身反应，尤其是多种致病因素联合作用于机体时，这种现象更为突出。,因此，临床医师诊断疾病时，重局部病变，忽视局部病变与各器官系统的联系极易导致误诊。,职业病误诊的主观原因,3.重现象轻本质的诊断思维倾向,患者，女，20岁，未婚。某私营印刷厂铸字工5年。下腹部疼痛2天，阵发性绞痛1小时，急诊于某医院妇科。患者当时正值月经期，既往有痛经病史，诊断为“痛经”。给予对症治疗，但病情未见好转，腹痛仍然存在。经追问病史方知其有铅接触史，转职业病医院。经进一步体检发现，患者一般状况尚可；心肺、肝脾未见异常；下腹部轻压痛，无放射，无肌紧张及反跳痛，按压时疼痛可稍缓解；毒化检验结果：血铅、尿铅增高。确诊为铅绞痛。静脉注射葡萄糖酸钙后，疼痛立即缓解。驱铅治疗3个疗程后复查，血、尿铅接近正常值后出院。建议其单位调离原工种，脱离铅作业环境。随访5年未再发生腹绞痛。,职业病误诊的主观原因,4.依赖或迷信实验室检测结果，忽视现场职业卫生学调查 5.强调一般，忽视特殊,接触强度改变 接触途径改变 生产工艺改变,一般认为,职业性铅中毒慢性为主，急性少见；但在乡（镇）、村办企业和个体作坊,接铅数天至数十天即见急性或亚急性铅中毒，甚或罕见的铅性脑病。,例，渔网工铅中毒（经口）,例，变电所硅整流器取代汞整流器后汞中毒误诊,职业病误诊的社会原因,1、健康观念陈旧，有病不及时诊治，待到疾病加剧甚至危及生命时再就医，必然延误对疾病的及时合理诊治而导致误诊误治；,2、职业病诊治技术力量和诊治检测设备条件,3、“知情权”与“危害告知”,疾病误诊综合分析,清华大学朱令同学铊中毒事件追踪,1994.12.5，首次不明原因腹、腰四肢关节痛。在北京同仁医院治疗1月；病因无法确诊，头发全部掉光，病情好转出院,1995.2，开学1周，再次发病，双脚疼痛难忍、双手麻木，再次脱发,3.9，协和就诊，“高度怀疑铊中毒”。请预科院劳卫所会诊：疑“铊中毒”或“砷中毒”，因该所当时不能检测，建议到朝阳医院检测，但没去。,协和因朱令否认接铊，排除铊中毒，未做检测，按神经炎治疗。协和给朱令输血感染丙肝。3.26，朱令收住ICU, 深度昏迷两个多月,4.18，朱令中学同学互联网发贴，求确定病因。1000多email，多疑“铊中毒”。但协和未被采纳,4.20，朱父母找北京职防所大夫测出严重铊接触,1995.4.28，协和开始用普鲁士蓝排毒1月后血铊接近正常，中毒症状消失，但严重后遗症却相伴朱令终生。,请发表评论,职业病误诊误治防范措施,造成误诊的原因既有客观原因，也有主观因素，其主要原因是：,资料收集不全或不可靠，尤其是职业接触史及现场职业卫生学资料的缺乏或不足； 职业病诊治知识不足； 诊断思维方法上的主观片面性。,临床上总结分析误诊经验教训，或追究医疗事故责任时，往往只注重当事医生的责任心和技术水平。当事医生所需接受的教训也仅仅是加强责任心和提高技术水平，很少从临床诊断思维方法上进行总结分析误诊原因。实际上，导致误诊的根本原因应是,医师的临床诊断思维方法,职业病误诊误治防范措施,因为疾病的诊断过程，即医生在正确的思维方法指导下，运用医学理论知识和临床实践经验，对疾病的性质、程度和病因学的再认识过程。如果不从认识论的高度研究分析误诊现象，是无法深入误诊本质的。,正确运用辩证唯物论的诊断思维方法,提高临床诊断符合率，降低临床误诊率，提高诊治水平的根本措施应是,怎样养成、提高辩证唯物论的诊断思维能力？,职业病误诊误治防范措施,坚实宽厚的疾病诊断学理论与实践,注重基础理论学习，不断更新、拓宽知识面 ，包括医学理论知识和社会人文科学知识 ，病勇于和勤于临床实践。这是医师正确运用辩证唯物论的诊断思维方法的基础。,人类健康和疾病，受自然环境、社会环境、家庭经济因素以及遗传和行为生活方式等多因素的影响；疾病诊断学理论与技术不断更新；新工艺、新技术、新材料、新产品的引进、生产和使用可能产生新的职业危害等,职业病误诊误治防范措施,全面准确收集资料,全面准确的资料是诊断疾病的基本依据,接触资料,致病因