胸部检查1minimizer

胸部检查 CHEST EXAMINATION,江苏省人民医院呼吸科 齐栩,范围：颈部以下，腹部以上检查内容：胸廓(thoracic cage) 12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、 支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。,第一节 胸部的体表标志一、骨骼标志 胸骨上切迹：胸骨柄上方。气管位于其正中胸骨柄：胸骨上端，六角形，上部两侧与锁骨连接，下联胸骨体；胸骨角：标志 与第二前肋骨连接，为 计数肋骨顺序标志； 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第五胸椎水平,剑突：胸骨体下端的突出部分，三角形，正常大小变异。腹上角：胸骨下角，左右肋弓会合而成，正常70110度，瘦长者角度小，矮胖者角度大。其后为肝左叶、胃及胰腺；肋骨：12对，前后连接，肋软骨，17，810（肋弓），11和12（浮肋）；,脊柱棘突：后正中线的标志。第7颈椎棘突；肩胛骨：肩胛冈及其肩峰端突出。位于后胸壁28肋间。直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋间隙或第8胸椎；肋脊角：第12肋骨与脊柱的夹角，其前为肾脏和输尿管的位置。,二、垂直线标志前正中线：胸骨中线，胸骨正中；锁骨中线：肩峰端，胸骨端；胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线之间；腋前线：通过腋窝前皱襞；腋后线：通过腋窝后皱襞；腋中线：通过腋窝顶端；后正中线：脊柱中线，通过椎骨棘突。,三、自然陷窝和解剖区域腋窝：上臂内侧与胸壁相连的凹陷部；胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，气管位置；锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，两肺上叶肺尖上部位置；锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，两肺上叶肺尖下部位置；肋间隙intercostal space 两个肋骨之间的空隙，横坐标。 肩胛上区：肩胛冈上方，相当于两肺上叶肺尖下部位置；肩胛下区：肩胛下角连线与12胸椎水平线之间；肩胛间区：两肩胛骨内缘之间。,3、区域 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,小 结 一骨一棘带四角 还有三区和五窝 外加七条垂直线,四、肺和胸膜的界限 气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)气管 自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。,右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。,肺尖：突出于锁骨之上，最高点在近锁骨的胸骨端，最高点在锁骨之上约3cm，达第一胸椎水平；肺上界：投影呈上凸弧形，始于胸锁关节，向上至第1胸椎水平，然后向下至锁骨中1/3与内1/3交界处；肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。,肺内侧界：在胸骨后方，自胸锁关节处下行，在胸骨角水平两肺靠近，向下至第4肋软骨水平分开，右侧几乎直线向下，至第6肋软骨水平转向右。左侧向左达第4肋骨前端，向下至第6肋软骨水平再向左。,肺下界：前胸向外下延伸，后胸水平。前胸部始于第6肋骨； 锁骨中线达第6肋间隙；腋中线达第8肋间隙；肩胛线位于第10肋骨。,叶间肺界：两肺的叶与叶之间由脏层胸膜分开，称为叶间隙。 右肺上叶与中叶的叶间隙称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。 右肺上叶、中叶与下叶的叶间隙称为斜裂 左肺上叶与下叶的叶间隙称为斜裂。均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连接处。,胸膜：覆盖在肺表面为脏层；覆盖在胸廓、膈肌及纵隔表面为壁层。负压，少量液体。肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折，23个肋间高度，深吸气也不能被肺充满。,第二节 胸壁、胸廓与乳房一、胸壁1静脉：正常不可见；充盈或曲张上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环。辨别血流方向的方法； 方法 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义：腔静脉梗阻,2皮下气肿：皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音；,3胸壁压痛：外伤、炎症、骨折等；白血病胸骨叩、压痛；4肋间隙：凹陷肺不张、毁损肺、肺纤维化；膨隆气胸、胸水、肺气肿。,二、胸廓 正常椭圆形，两侧基本对称（胸大肌稍差别），前后左右径比例1：1.5；1扁平胸：前后左右径比例 女 瘦 胖 成人儿童 前上 后下 右上 左上,(二) 语音震颤 (Vocal fremitus ,Tactile fremitus) Technique two:Use palmar surface of both hands and places against the patients chest wall，Ask the patient say “yi”. Speech creates vibrations that can be felt on the chest wall.,语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙； 最弱区：肺底,1语颤减弱：肺气肿含气过多；阻塞性肺不张支气管阻塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚；胸壁皮下气肿。2语颤增强：肺实变（语颤传导良好）大叶性肺炎实变期、肺梗死；肺空洞（共鸣）空洞性肺结核、肺脓肿。,胸膜摩擦感：皮革摩擦的感觉。 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等,三、叩诊 叩诊的方法1间接叩诊法：常用 (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次2直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩诊。叩诊注意点：自上而下、平行肋骨、力量均匀、腕关节运动。,三、Percussion, 叩诊的方法: 直接叩诊:中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感判断病变情况。适用于面积大的病变：胸膜肥厚，大量胸、腹水,Place the left middle finger against the interspace（欲叩诊部位）.,Indirect Percussion, 影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气多少、胸廓骨骼支架、有无积液。变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水肿、胸腔积液等；变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。, 叩诊音的分类：1清音：音调较低（频率100128次/分），振动持续时间较长，是正常肺部叩诊音，表明弹性、含气量、密度正常；2鼓音：音响较清音强，振动时间长，叩诊含气较多的空腔器官时出现，如正常胃泡区。病理上见于肺空洞、气胸、气腹等；,3过清音：介于清音和鼓音之间，音调较清音低，音响较清音强，临床上见于肺组织含气增多肺气肿；4浊音：音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音，正常见于心、肝等实质脏器被肺组织遮盖区，如心脏和肝脏的相对浊音区。病理情况下见于肺组织含气量减少，如肺炎等；,5实音：音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，正常见于实质器官无肺组织遮盖，如心和肝脏的绝对浊音区。病理上见于大量胸水、肺实变。比较：（音调）实音浊音清音过清音鼓音（音响和持续时间）浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，叩诊兼有浊音和鼓音特点。见于肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1. 正常肺部叩诊音响-清音（其强弱和高低与肺含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。）2. 正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊（肺上叶的体积较下叶小， 上胸部的肌肉较厚） ； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊（右肺上叶较左肺为小， 右手者右侧胸大肌较厚）（4）背较前浊（肌肉骨骼层次多） ； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡处鼓音（ Traubes鼓音区）。,2肺界的叩诊 肺上界：,(1) 检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外,后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度. (2)正常范围：4-6cm 左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达 (3)意义 变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿,肺前界：肺前界即心脏的绝对浊音界，相当于胸骨旁线46肋间隙的位置；右肺前界在右胸骨线的位置。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤；浊音区缩小：肺气肿。,肺下界： (1)检查方法及正常值:平静呼吸时, 锁骨中线第六肋间 腋中线第八肋间. 肩胛线第10肋间 (2)意义A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升(肺不张、腹水)3.肺下界移动一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围，相当于呼吸时膈肌的移动范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点,(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm(3)意义 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动度减弱: A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 C.肺气