骨质疏松的若干临床问题

,正常骨 骨质疏松性骨,骨质疏松症是一种以骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病骨。世界卫生组织 (WHO), 1993,骨质疏松症的定义,骨质疏松症的流行病学,全球约有2亿女性患有骨质疏松症，60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症，80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症。约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折，约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折。,骨质疏松症的流行病学,美国的统计资料显示，轻微损伤造成的骨折在老年人群中占有很大比例，肱骨近端占75%，桡骨远端占50%，髋部占80%，胫骨及踝部占60%。这种情况的发生与随着年龄的增长，骨量丢失增加有关。,骨质疏松性骨折对患者的危害是非常严重的，髋部骨折1年后，20%的患者死于并发症，30的患者永久伤残，40%丧失独立行走能。80%的患者一项日常生活无法自理。,骨质疏松症的流行病学,骨质疏松症的分类,1、原发性骨质疏松症： 最为常见，占90%。它又分为：I 型：绝经后骨松症，发生妇女绝经后5-10年II型：老年性骨质疏松症，发生于70岁以上老人 特发性骨质疏松（包括青少年型）2.继发性骨质疏松症： 是由于内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和服用某些药物等所引起的。,1、骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题，最新研究，老年人特有疾病的骨质疏松症，在儿童时期就已存在。2、骨质疏松症是具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症最严重的后果-脆性骨折，骨显微结构退化导致骨强度降低，轻微创伤及日常活动中即可发生，常见于脊椎、髋部及桡骨远端骨折，且骨折后再次发生骨折的风险明显增大，内固定的牢固程度差、易松动，骨折愈合慢。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。,骨质疏松症认识过程的变更,影响骨质疏松的因素,峰值骨量,骨丢失率,骨量,骨的结构,有机基质,骨的矿化,微小损伤,骨折危险,骨质量,骨强度,骨质疏松症的危险因素,不可控制因素,人种老龄 绝经母系家族史,可控制因素,低体重影响骨代谢药物 (皮质激素等) 雌激素低下（闭经和早绝经） 吸烟，过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等体力活动缺乏饮食中钙缺乏维生素D缺乏有影响骨代谢的疾病,骨质量的重要性,改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微,骨结构与骨强度,骨结构,骨强度,20岁,40岁,60岁,应力 - 应变曲线,脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折,临床上即可诊断骨质疏松症。骨密度测定：骨矿密度（BMD），是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、检测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度，骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。,骨质疏松症的诊断标准,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标：发生了脆性骨折及/或骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。,WHO的BMD诊断分类： 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-2.5SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折,骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松的预防,发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死。因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5T-1)者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松(T-2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。,骨质疏松的预防,调整生活方式：富含钙、低盐和低蛋白的均衡饮食适当户外运动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗避免嗜烟，酗酒，慎用影响骨代谢的药物防止跌倒,基础措施,钙和维生素D是维持骨骼健康的基本营养素。即可预防，也与其他药物联合应用治疗骨质疏松症。,骨健康基本补充剂：,钙剂：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量1000mg。维生素D:成年人推荐剂量200u/天，老年人推荐剂量400-600u/天。,基础措施,骨质疏松的预防,临床相关问题,临床上用于诊断骨质疏松症的指标：,发生了脆性骨折及/或骨密度低下。,通用指标：,因此，骨密度并非唯一的诊断指标。,骨密度低下是骨折重要的独立危险因素之一，不是唯一，也不是全部。,如何理解骨质疏松症的诊断标准？骨密度测定是否是唯一的诊断指标？,临床危险因素：年龄、性别、体重、身高、以往骨折史、父母髋骨骨折、当前吸烟、应用糖皮质激素、风湿性关节炎、继发性骨质疏松、过量饮酒（3单位、日）、低骨密度。任何能够有助于发现“谁有危险、谁需要治疗”的方法都有其各自的应用价值。,1、定量超声测定法2、X线摄片法3、实验室检查,骨质疏松症的其它评估（筛查）方法,可以根据以下条件诊断骨密度:脆性骨折史（椎体、腕部、髋部）3年内身高变矮3cm以上驼背及脊柱变形X光片透亮有其他骨质疏松典型临床表现并合并一项以上危险因素,假如没有条件检测骨密度,女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，1性危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人影响骨矿代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效检测者,谁需要测量BMD？,谁需要测BMD？谁需要治疗?,发现高危患者,骨密度测定,评估骨折风险,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,制定治疗策略,骨质疏松性骨折临床危险因素,年龄性别体重身高以往骨折史父母髋骨骨折,当前吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/日骨密度(BMD),绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,绝经后妇女,有骨折史,无骨折史,治 疗,BMD T= -2.5,治 疗,BMD -1= T -2.5,BMD -1 T,基础措施,?,“骨质疏松症”患者骨折率最高，但多数骨折发生在“骨量低下”的绝经后妇女,骨折率,骨折妇女数量,骨密度分布,骨折妇女数量,骨折率,骨密度（T值）,Khosla S, Melton LJ. Osteopenia N Engl J Med 356:2293-2300, 2007.,绝经后妇女,有骨折史,无骨折史,治 疗,BMD T= -2.5,治 疗,BMD -1= T -2.5,BMD -1 65岁,年龄65岁,治疗,测BMD,治疗,有骨折史,父母 骨折史 T -1,其它危险 因素T -2.5,糖皮质 激素 T -2,绝经后妇女骨质疏松治疗决策流程,骨质疏松治疗 -药物治疗,适应症： 已有骨质疏松(T-2.5)或已发生过骨折，或已有骨量减少(-2.5T-1)并伴有骨质疏松症危险因素者。,1、快速 -降低骨转换率 -提高骨密度 -降低骨折发生率2、有效 -降低全身所有部位骨折发病率3、可靠 -长期应用疗效可靠 -安全，副作用少,理想的骨质疏松药物,骨质疏松治疗 - 药物治疗,骨质疏松治疗 -药物治疗,基础药物治疗,何为“基础”？不能缺少但不足够，也不是唯一钙及维生素D钙摄入量800-1000mg/d，除去饮食中所含，应额外补充500-600mg/d的元素钙维生素D400-800IU/d，需定期检测尿血钙以避免高钙血症的发生,药物治疗,一线用药双膦酸盐阿仑膦酸钠（福善美）羟乙膦酸盐利塞膦酸盐二线用药降钙素其他用药雌激素（HRT）甲状旁腺素（PTH）,如何选择治疗方案？,基础措施：健康生活方式，充足钙和维生素摄入，预防跌倒；,药物治疗：,50,55,60,65,70,75,80,85,岁,HRT,雷奈酸锶2g/d,双膦酸盐,雷洛昔芬60mg/d,PTH,ALN 70mg/wZOL 5mg/y,治疗选择: 临床决策依据,证据的强度（有效性）风险和副反应额外受益（骨以外的益处）患者的意愿和需求,阿伦膦酸钠服药注意事项,有出现食道糜烂的报道（罕见）。为避免此不良反应，空腹服药时，200毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取卧位至少30分钟，防止药物在食道停留而刺激粘膜。吸收率不足1%，服药前后30分-1小时不能进食及喝饮料。,降钙素,可以提高应用激素病人的脊椎骨密度不能减少应用激素病人椎体骨折发生危险性可以缓解骨痛可用于双膦酸盐禁忌的病人,IOF报告显示：每年约有半数的患者停止其每周的治疗，已成为骨质疏松防治的最大瓶颈，从而使其面临更大的骨折风险，同时也加重了困窘的卫生保健系统的压力 最新报告表明不坚持治疗是全球问题,骨质疏松治疗现状,不坚持治疗是一个严重的问题！,双膦酸盐治疗随访22484人年发生176例骨折,骨质疏松症不坚持治疗的后果,依从性差骨折风险增加与依从性80 %比,骨折风险45%与依从性90%比,骨折风险80%,Osteoporosis Int.2007 Sep 14,骨质疏松症的多重发病机制,如何达到最好的疗效?,医生 达到疗效的最短 疗程? 保证安全的最长 用药时间?,患者 提高依从性 获最大疗效、最小 风险,骨质疏松性骨折外科治疗原则,外科治疗目的： 不仅是治疗骨折，而且是为了预防骨折并发症，降低病死率，提高康复水平，改善生活质量。,应以简单、安全、有效为原则，优先选择创伤小、正常生理功能干扰少、术后康复开，且医生本人最熟悉的方法。,骨质疏松性骨折的治疗难点,随年龄增大，系统性合并症增多。应着重关注“老年、高龄”、“骨质量差”两个方面，因脏器功能衰退，代偿功能差，麻醉与手术风险明显增高。老年患者免疫功能低下，创伤或术后3周内、卧床、制动，易并发呼吸道感染、长期卧床更易导致肺炎、褥疮，下肢深静脉血栓形成，严重的并发症能导致死亡。肢体肌肉萎缩，关节僵硬等功能障碍也常发生。骨质疏松、骨质量低下、粉碎性骨折，使骨折的整复与固定困难，内固定与植入物难以牢固固定，