缺氧发作的防治

青紫先心缺氧发作的防治,主 要 内 容,定义基础疾病诱发因素及原因分析发病机制,临床表现及诊断抢救治疗预防健康宣教,定 义,某些紫绀型先天性心脏病 患儿常有发作性缺氧表现，称缺氧发作（Anoxic spells），患儿在哺乳、啼哭或排便时，突然发生呼吸困难，青紫加重，失去知觉，甚至惊厥、偶尔死亡。尤其是法洛四联症最多见(约20 %70 %伴有缺氧发作) ,亦是法洛四联症死亡的重要原因之一,基 础 疾 病,右室流出道有明显狭窄者如：肺动脉瓣重度狭窄（如：右室双出口伴肺动脉狭窄,三尖瓣闭锁伴肺动脉狭窄,以及单心室伴肺动脉狭窄等）占30-40%左右法乐氏四联征占60-70%,法乐氏四联征,肺动脉瓣狭窄型漏斗部狭窄型肺动脉分支狭窄型混合型,诱 发 因 素,啼哭晨起脱水喂奶后心导管检查与心血管造影后麻醉初醒时先心病在未明确分型前使用地高辛与多巴胺,原 因 分 析,年龄: 4岁以下的有14例,占85 %左右。由于体循环向肺循环丛生侧支血管是逐渐建立形成的,故缺氧发作可于出生后不久出现,至45岁随着侧支循环增多而自行减少或消失需氧量增加:啼哭、长睡、麻醉初醒时及使用正性肌力药物,均可使氧需要量增加,致心室水平右向左分流增多,导致体循环动脉血氧分压与PH值下降,原 因 分 析,右室流出道反应性痉挛:心导管检查及右室造影时,其导管尖端与造影剂直接刺激右室流出道,引起右室流出道反应性痉挛体循环阻力下降:脱水,失血,心血管造影剂快速注射引起外周血管扩张,都可导致左室压力下降,从而加重心室水平的右向左分流,加重低氧血症,应用地高辛与多巴胺等药物,亦可引起局部儿茶酚胺释放,促使右室流出道反应性痉挛。使右室向肺动脉射血量减少,而心室水平的右向左分流增加 中枢作用:低氧血症与酸中毒对敏感性增高的呼吸中枢的刺激作用,使呼吸深快。另外,深而快的呼吸又可引起心搏量的进一步增加,从而使需氧量增加。,原 因 分 析,发 病 机 制,缺氧发作时的病理生理改变主要是肺循环血流量明显减少,右向左分流增加以及体循环动氧饱和度下降。目前对其确切发病机制仍不明确,临床观察发现主要有3 种可能性:右心室漏斗部肌肉收缩性增加、外周血管扩张和过度通气,3 种因素均可明显减少肺循环血流量,临 床 表 现,年龄越小,发生率越高主要症状和体征:阵发昏厥和抽搐伴发绀加重会走路后全部喜蹲踞患儿如果出现烦躁、哭闹、发绀加重、心率快、杂音明显减轻或消失,此时如未及时控制则心率可很快变慢,继而发生抽搐昏迷、死亡,诊断时尤其要注意,缺氧发作常常发生在早餐、哭闹或排便后 病儿表现深快呼吸、烦躁或哭闹时间延长,发绀加重 听诊时杂音减轻或消失,抢 救 过 程,胸膝体位 镇静吸氧 扩容,纠酸药物急诊外科矫治,体 位,缺氧发作时迅速抱起放置于肩上并将患儿下肢屈起或把患儿置胸膝卧位（即先将患儿平卧然后双膝屈至胸前）以减少右向左分流,同时增加下肢循环阻力,保证脑组织供氧,保 持 呼 吸 道 通 畅,保持呼吸道通畅,将患儿头侧向一边,随时准备吸痰,同时给予中流量吸氧（吸纯氧,提高动脉血氧饱和度）,2 岁以下患儿予高流量面罩吸氧,心 理 护 理 及 镇 静 治 疗,对于年龄大的患儿嘱其精神放松,让家长一起,尽量与患儿沟通年龄小的可抚摸头部让患儿安静,保持情绪稳定,满足其要求,让患儿休息,尽少刺激患儿,避免因精神紧张再加重缺氧不能安静者给予镇静药物如苯巴比妥钠、安定等镇静治疗,医护密切配合积极抢救,护理人员做以上3点处理的时候应沉着、稳重,同时立即通知医生如果缺氧症状无改善,应快速建立静脉通道心电、血压监测,观察呼吸深浅情况医生用药,常用安定镇静,心得安解除右室流出道痉挛,生理盐水扩容（20ml/kg/次），5%碳酸氢钠纠正酸中毒（用量为1mmol/kg , 静脉注射,10-15 分钟后可以重复应用;碳酸氢钠可减轻酸中毒对于呼吸中枢的刺激）定时做血气分析,测量血氧饱和度,药 物,吗啡0.1-0.2mg/kg/次，皮下注射，有镇静作用并可抑制呼吸中枢,减少缺氧发作心得安0.1mg/kg/次静脉注射，可减轻右室流出道肌肉挛缩,阻止周围血管阻力下降,减慢心率,以改善右室充盈新福林0.05mg/kg/次肌注，激动受体,有明显的血管收缩作用，提高体循环压力，减少右向左分流（收缩压低于70mmHg时应用）,外科手术治疗,小儿缺氧频繁发作或内科处理效果不好应急诊手术纠正,缺 氧 发 作 后 处 理,缺氧发作后绝对卧床休息,缺氧发作控制后适当限制活动,根据病情予流质饮食,多喝水,由于这类患儿动脉血含氧量低,血液内红细胞增多,血粘度增加易引起红细胞聚集而致血流不畅,引起栓塞症状。饮食时注意避免呛咳引起窒息,这种患儿特别容易呛咳。,预 防,按 医 嘱 按 时 服 药,缺氧发作频繁者，可长期口服心得安每日1-3mg/kg，分3-4次，预防发作，其作用是使心肌耗氧量降低。要服至手术前,效果好。,减少或避免不良刺激,保持病室的安静：其温度与湿度适宜静脉输液采用静脉留置针：在静脉穿刺前用10%水化氯醛灌肠镇静,同时在局部穿刺处湿敷2%利多卡因10分钟左右,以降低局部对疼痛敏感性,防止交叉感染,注意对上呼吸道或消化道感染患儿的隔离，防止交叉感染。对发热的患儿要及时处理,使体温尽快降至正常,但尽量避免使用发汗退热药。,保持水、电解质与酸碱平衡,对禁食、腹泻、发热的患儿,以及在炎热夏天或出汗多时,都要及时补充水份和液体,必要时补充碱性液体。,加强心导管检查与心血管造影术后的监护,心导管检查与心血管造影术后使心率、血压、呼吸、体温及经皮氧饱和度维持在正常范围之内。适当延长麻醉时期,使麻醉清醒在术后1 h后,可避免多因素(心导管、造影剂、麻醉初醒)的刺激,同时也降低机体对各种刺激的反应性。故要密切观察术后麻醉状态,当患儿出现心率较前增快,四肢微动,瞳孔大小也恢复正常时,说明麻醉开始初醒。此时可根据病情,遵医嘱适当使用镇静药物。,对未明确类型的先天性心脏病患儿,虽然平时紫绀不明显,但在使用地高辛、多巴胺、及异丙肾上腺素等正性肌力药物时,要严密观察病情,加强监护,一旦出现缺氧发作的临床表现,立即停药,按缺氧发作处理。,加 强 病 情 观 察,特别注意有缺氧发作史的患儿,如发现患儿先烦躁,突然停止活动,紫绀加重,呼吸急促,双目凝视等症状,就考虑缺氧发作,立即采取抢救措施,健 康 宣 教,做好健康宣教,教会家长熟悉引起缺氧发作的原因按时、连续口服心得安的重要性嘱患儿多喝水、多休息,避免剧烈运动,保持情绪稳定。注意保暖,预防上呼吸道感染,尽早手术,最 后 强 调,缺氧发作要尽早发现、尽早处理。常在哺乳、玩耍、啼哭