支气管哮喘-中西医结合

支气管哮喘,XXX镇中心卫生院XX分院,支气管哮喘,定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断诊断标准急性重症哮喘临床非典型表现的哮喘鉴别诊断并发症治疗,支气管哮喘定义,定义： 是由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病因,本病的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。 一、遗传因素：多基因遗传 二、环境因素：激发因素 哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素 1、吸入物 特异性及非特异性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。,病因,3、哮喘与药物 所谓的阿司匹林三联征（哮喘、鼻息肉、APC过敏）大都是反复发作的内源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻窦炎的成年患者；但亦可发生于外源性哮喘或儿童。 可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸的代谢，使白三烯增加而引起支气管的强烈收缩。,病因,4、哮喘与气候。5、哮喘与饮食物。（鱼虾蟹、蛋、牛奶）6、精神因素。7、内分泌与哮喘。（妊娠）8、运动性哮喘。,发病机理,一、免疫学机制 1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制。 2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制。二、气道的神经调节机制三、哮喘发病时气道狭窄的机制,致敏,TH2,T细胞,T辅助淋巴细胞（II型）,TH1,细胞因子 Cytokine （IL1-13）,炎症细胞（聚集激活 ）（肥大细胞、嗜酸粒、 中性粒、T淋巴）,IL-4,细胞,IgE,抗原 肥大细胞等 炎症介质（组胺、前列素D2、 、 F2a、白三烯 白三烯、F2a、 主碱基蛋白、 嗜酸细胞阳离子蛋白等）,哮喘发作,收缩、微血管渗漏水肿、分泌增多,气道靶细胞,再次,一,迷走N交感N,肥大细胞上M受体,GTP,cGMP,（+）,ATP,cAMP/cGMP,ADP,（+）,支气管平滑肌收缩,受体,cAMP,介质释放,气管收缩,神经纤维（NANC）,神经肽类,神经激肽A、B,P物质,神经调节机制,气道炎症气道平滑肌收缩基底膜纤维增殖末梢神经裸露受刺激内皮素（气道基底细胞）,气道高反应性,气道狭窄的机制,气道狭窄,哮喘临床症状 的最主要病理基础,平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建 （塑）肺实质弹性支持消失,可逆不完全可逆不可逆,早期（轻度）中度晚期（重度）,临床表现,一、症状：1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。,临床表现,二、体征1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音,实验室检查和其他检查,一、血液常规检查 发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检查 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。,实验室检查和其他检查,三、血清总IgE和特异性IgE测定 绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。四、过敏原皮肤试验 目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。,实验室检查和其他检查,五、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC208mg/ml，则表示气道反应性增高。六、支气管舒张试验 若患者的基础FEV160%正常预计值，可吸入200-400ug2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。,实验室检查和其他检查,七、24小时呼气峰速（PEF）变异率测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若变异率 20% 则为阳性,几种常见的简易峰流速仪,实验室检查和其他检查,八、肺功能检查 在哮喘发作时 - 用力肺活量（FVC） - 一秒钟用力呼气容积（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼气中期流量（MMFR) - PEF 各指标在缓解期可有所恢复,降低,实验室检查和其他检查,九、血气分析 早期的动脉血氧分压（PaO2）无改变。 中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。十、胸部X线检查 缓解期胸部X线检查一般无异常； 发作期表现为肺充气过度； 有慢性感染者肺纹理增多。,诊断,一、 诊断标准： 1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与 接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主 的哮鸣音。 3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。 4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。,诊断,5、对症状不典型者（如无明显喘息或体征） 应最少具备以下一项试验阳性： 若基础FEV1（或PEF）80%正常值， 吸入2受体激动剂后FEV1（或PEF）增加 15%以上，且FEV1 增加绝对值 200ml 。 PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨 及入夜各测一次） 20%。 支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。,诊断,二、急性重症哮喘 指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。,诊断,二、急性重症哮喘 1、重症哮喘重症哮喘标志： 因呼吸困难致语言中断； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） PEF低于预计值或患者最佳状态的50%。,诊断,二、急性重症哮喘 2、致命性哮喘致死性哮喘标志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鸣音明显减弱或消失； 心动过缓或血压下降； 意识混乱或昏迷； PEF低于最佳值的33%； 当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg， 且吸氧无明显改善，PH下降。,诊断,三、临床非典型表现的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（CVA）此类病人常被误诊为 支气管炎 诊断要点： 无明显诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发 作，运动、冷空气等诱发加重； 体查无阳性体征，肺功能正常，胸片正常，五 官科检查未见异常。,诊断,三、临床非典型表现的哮喘1、咳嗽变异型哮喘诊断要点：存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳药物无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。2、老年人哮喘；3、与支气管扩张并存的哮喘。,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该级内 *病人处于任何一种严重度水平，甚至间歇性哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。,鉴别诊断,1、心源性哮喘 以老年人多见，大多由于高血压、冠状动脉粥样硬化、二尖瓣狭窄等而引起左心衰竭。发作以夜间阵发性气急、胸闷、哮鸣音为多见。稍咳可伴血性泡沫痰、脉搏细弱频数、左心界扩大，可有杂音、奔马律、心律不齐或其他左心衰症状。双侧肺底有湿性啰音。心源性哮喘忌用肾上腺素，但用吗啡有特效，此与哮喘治疗刚好相反。,鉴别诊断,2、喘息型慢性支气管炎好发于14岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状加重而出现喘息，一般伴有发热，喘息随炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难多不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。,鉴别诊断,3、变态反应性肺浸润支气管哮喘与几种常见的嗜酸细胞性肺炎的临床表现可有皮疹、哮喘、发热、休克、嗜酸粒细胞增多或其他各种各样的表现,也可能为嗜酸粒细胞增多兼有哮喘,或为吕弗琉综合征。大量真菌孢子的吸入或一次大量蛔虫感染后可引起嗜酸粒细胞暴发性肺炎,常有乏力及哮喘等表现。因此嗜酸粒细胞增多、哮喘、肺部浸润、咳嗽、乏力、脉管炎,鉴别诊断,甚至肝脾肿大等,都可由一种病因而引起一种或几种巧合的过敏反应。而上述三类肺嗜酸粒细胞肺炎则是由各种不同病因所引起的过敏反应。,鉴别诊断,4、支气管肺癌由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管,使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞,出现咳嗽或喘息 ,甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史,咯痰可带血,喘息症状多呈吸气性呼吸困难,或哮鸣音为局限性,平喘药物无效。只要考虑到本病,进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。*,鉴别诊断,急性重症哮喘还应与下列疾病鉴别：1、自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。有突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。胸片或胸透见胸腔内积气。或用注射器在胸腔内抽到气体。,鉴别诊断,2、肺栓塞发病时可有呼吸困难和哮鸣音,若无咯血或胸部 X 线无阳性,发现时须与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈,紫绀明显,伴有血压下降,心电图异常 ,血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点为支气管哮喘起病时所罕见。,鉴别诊断,3、肾性哮喘慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒，刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助本病诊断。,并发症,1、肺炎、肺不张或支气管扩张症2、自发性气胸3、肺气肿、肺源性心脏病4、呼吸衰竭5、电解质紊乱与酸碱平衡,治疗,在治疗中强调的几个观点：1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊） 或治疗不当（特别是过量使用2受体激动剂或 茶碱，过迟使用皮质激素）。,治疗,在治疗中强调的几个观点：4、设计分级药物治疗（见附表），总的原则是用 最少的药物达到完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以 外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多,治疗,治疗原则：清除病因，控制急性发作，巩固治疗， 防止复发。一、消除病因：避免或消除引起哮喘发作的各种诱 发因素。二、控制急性发作： 抗炎治疗 1、皮质激素；2、色甘酸钠 （Cromoglycate Sodium） 肾上腺素能2受体激动剂,治疗,二、控制急性发作： 茶碱 抗胆能碱药：常用有异丙阿托品气雾剂， 作用时间较长，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗组胺药：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 对治疗过敏性哮喘有一定效果。 白三烯受体拮抗剂，有扎鲁司特（安可来）及 孟鲁司特（顺尔宁） 机械通气治疗,治疗, 抗炎治疗 哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要。 目前较肯定的抗炎药物有：糖皮质激素：色甘酸钠（包括奈多罗米钠）。白三烯受体拮抗剂,治疗,1、皮质激素 吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较 单用解痉药治疗有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate） 商品名是必可酮 氟替卡松（fluticasone） (Becotide) 丁地去炎松（Budesonide） 商品名是普米克(Pulmicort) 开始用量为100-200ug，2次/日，以后根据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。 通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。,治疗,抗炎治疗：皮质激素 口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予 泼尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨顿服， 病情稳定后逐渐减量（每3天减5mg）， 维持量10mg/日，直到完全缓解。,治疗,抗炎治疗：皮质激素 胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应 用皮质激素作紧急处理。首选氢化可的松：2 4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg的速度给药或甲基强的松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10 60mg/日，分次静脉给药原则是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服。,治疗,抗炎治疗2、色甘酸钠（Cromoglycate Sodium）20mg 奈多罗米钠（Nedocromil）4mg机制：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质， 其他炎症细胞释放也有选择性抑制作用。3、白三烯受体拮抗剂抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩 改善哮喘症状和肺功能安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日,气雾吸入干粉吸入 4次/日,治疗, 拟肾上腺素类药物： 目前多选用肾上腺素能2受体激动剂，对于发作期哮喘患者，在抗炎的基础上，应配合2受体激动剂按需给予1、吸入：雾化剂 沙丁胺醇(舒喘灵 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘宁(Terbutalin) 250-500ug/次 沙美特罗(Salmetero)150ug/次 福莫特罗(femoterol)4.5ug/次 在需要时做吸入治疗。,治疗,2、口服：叔丁喘宁 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘的抢救治疗 常用舒喘灵0.5mg，加入补液中滴注，速度为2-8ug/分 可应急使用，但副作用大。 或舒喘灵5ml加入生理盐水10-20ml中雾化吸入 或1:1000肾上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要时每隔15-20分钟注射1次，但不超过3次。,治疗, 茶碱 1、口服： 氨茶碱 100mg，3-4次/天； 控释型茶碱：多索茶碱，200mg，1次/12小时 堡乐辉（Protheo）400mg，1次/天。 复方制剂阿斯美，12粒，3次/天注意： 茶碱与皮质激素合用有协同作用，但与2激动剂合用需慎重，易诱发心率失常。,治疗, 茶碱2、胃肠外给药： 静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作的治疗有其优越性，常规以4-5mg/kg的负荷剂量，静注，时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以0.5-0.7mgkg.hr维持。24小时总剂量1.5g。,治疗, 抗胆碱能药：常用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。 肾上腺素能2受体激动剂 茶碱 抗胆能碱药 酮替芬和新型抗组胺药： 息斯敏、仙特敏、氯雷他定 对过敏性哮喘有一定效果,支气管舒张药具有舒张支气管、抗炎作用,治疗, 免疫调节剂和免疫抑制剂 对于皮质激素依赖的哮喘患者，可考虑予大剂量免疫球蛋白（1g/kg.d），连续 6个月（每个月2次）静滴； 或低剂量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治疗，均可明显减少顽固性哮喘患者的皮质激素用量,治疗, 其它：如保持一定的室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。 机械通气治疗 哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。 及时皮质激素，2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。,治疗,若病情继续恶化并有下列指征：1、神志改变，意识模糊；2、心率 140次分；3、Pa02 8Kpa(60mmHg);4、 PaC02 6.67kpa(50mmHg);5、血PH 7.25；6、一般状态衰竭 应及时作气管插管或气管切开，予机械通气治疗，改善通气和血氧，挽救病人生命。,治疗, 巩固治疗，防止复发： 哮喘得到缓解或经预防措施控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发因素，进行病因治疗，预防复发。1、针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每周1-2次，15周为一疗程，在发病季节前3个月开始脱敏，连续2个疗程，连用数年。2、色甘酸钠20mg喷吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，维持半年以上。,治疗,3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周无效可停药4.三联或五联哮喘疫苗，于发病季节前2个月开始注射，每次0.1ml，每周1 次，逐渐增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml为维持量。有效者连续1-2年。与哮喘疫苗有类似作用的免疫增强剂尚有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情予以选用。5.加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列措施。避免过度疲劳，戒烟。,STEP 1: 间歇,避免或控制触发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制触发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制触发因素,STEP 4: 重度持续,控制药物：每天使用吸入激素,控制药物:每天使用吸入激素和长效支气管扩张剂,缓解药物：吸入速效的2激动剂 p.r.n.,控制药物：每天使用多种药物吸入激素长效支气管扩张剂或口服激素、缓释茶碱、抗白三烯,控制药物：无,控制,升级未控制(检查吸入技术和了解依从性后),每级都必须进行病人教育控制三个月后降级治疗持续观察,GINA, Guidelines 2002,降级,缓解药物：吸入速效的2激动剂 p.r.n.,缓解药物：吸入速效的2激动剂 p.r.n.,缓解药物：吸入速效的2激动剂 p.r.n.,图4哮喘长期管理的阶梯式治疗方案（成人和5岁以上儿童）,治疗的目标是控制哮喘：最少（理想的是没有）慢性症状，包括夜间症状最少（罕有）发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动（包括运动）不受限PEF变异率20%（接近）正常PEF最少（或没有）药物副作用,哮喘治疗成功的标准完全控制症状；能预防发作及加重；肺功能接近正常；能保持正常活动，包括运动；避免了药物副作用；预防非可逆性气道阻塞；预防哮喘猝死。,中医药治疗1外邪侵袭 风寒之邪，侵袭肌表，内阻于肺，寒邪郁闭皮毛，肺气失肃降；或因风热中，肺热壅盛，清肃失职或肺有蕴热，又为寒邪所束，热不得泄，皆能导致肺气上逆而发生哮喘。 2痰浊阻肺 饮食失节，伤及肺气，导致上焦津液不布，凝聚寒饮，内伏于肺，或恣食肥甘太过，嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺；或病后阴伤，素体阳盛，寒痰内郁化热，热蒸痰聚，致痰热胶固，内郁于肺，遇劳欲、情志的触动，即可发病。,3肺肾亏虚 因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，久病咳伤，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致短气喘促。肾为气之根。与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而发为哮喘。,（1)寒哮（发作期)： 证候：喘憋气逆，呼吸急促，喉中有哮呜声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。初起多兼恶寒发热，无汗头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证候分析：肺司呼吸，外合皮毛，风寒外袭，内合于肺，邪实气壅，故呼吸急促，喉中有哮鸣声；肺气郁闭，不得宣畅则胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄有沫；阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞；病因寒邪，故口不渴，或渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧均为寒盛之象。,（1)寒哮（发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。方中射干清利咽喉，宣肺豁痰；麻黄宣肺平喘；半夏、细辛、生姜温肺蠲饮降逆；款冬花、紫菀温肺止咳，合为辛开、苦降，酸收于一方；再加大枣一味安中以调和诸药。痰涌喘逆不得卧加葶苈子泻肺涤痰；若表寒内饮，可用小青龙汤，配苏子、白芥子、杏仁等化痰利气。射干麻黄汤主治在肺，应为治哮的专方。当代名医程门雪认为此方是治哮证之祖方。,。,（2)热哮（发作期)：证候：咳呛阵作，气粗息涌，喉中如痰鸣吼，咳痰黄粘，咯吐不利，胸膈烦闷，汗出口渴，面赤口苦，不恶寒而口渴喜饮，舌苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。证候分析：风热犯肺，肺气壅盛，肺失清肃，肺气上逆故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，咳呛阵作；热盛津伤故口渴；津液被灼为痰，故咯痰粘黄不利；痰火郁蒸，则烦闷、汗出、面赤口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之征。,2)热哮（发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。方药：定喘汤加减。方中麻黄宣肺平喘；半夏、杏仁、苏子化痰降气；桑白皮、黄芩、款冬花、生甘草清热润肺；白果收敛肺气。甘草和中。如痰鸣息涌不得卧，加地龙、葶苈子；痰吐黄稠加鱼腥草；肺热内盛可力，生石膏；舌苔黄燥者可用大黄、芒硝通腑以利肺；痰热津伤可配知母、南沙参、天花粉。,（3)肺虚（缓解期)：证候：喘促短气，语声低微，自汗畏风，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。证候分析：肺主气，肺虚则气无所主，故喘促短气，语声无力；肺气虚弱，卫外不固，故自汗畏风；痰饮蕴肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、质淡，脉虚细，皆属肺气虚弱之征,治法：补肺固卫，益气平喘。方药：玉屏风散加味，方中黄芪益气固表；白术健脾补肺；防风祛风以助黄芪实表固卫，并加入桂枝、白芍、生姜、大枣以调和营卫。若气阴两虚，出现咳呛、痰少粘稠，口咽干，舌质红可选用生脉散加味，加入沙参、玉竹、川贝、石斛以清热化痰。若食少便溏，肺脾同病，中气下陷，宜用补中益气汤补益肺脾，升提下陷之气。,4)脾虚（缓解期)：证候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鸣，胸脘满闷，恶心纳呆，大便不实，舌苔白滑或腻，脉滑。证候分析：脾虚健运无权，痰浊内生，留伏于肺，气道被阻，肺气失于宣降，故喘咳痰多而胸闷，痰鸣；脾为生痰之源，痰浊内停于脾胃，失于和降，胃气上逆故恶心纳呆。苔白腻，脉滑为痰浊内蕴之征。,治法：健脾化痰