克罗恩病的诊断与治疗

克 罗 恩 病 的 治 疗 心 得,吴 仲 德2008.11.08,提 要,目的：为了探讨克罗恩病的有效可行的治疗方法。 方法：根据克罗恩病的不同临床表现采用不同的治疗方法，1例行外科手术，1例采用中西医结合保守治疗，并随访观察。,提要,结果：1例首次行病变肠段切除术后8年复发而再次行右半结肠切除加捷径术，再次术后12年未见复发。1例采用中西医结合治疗，短期内（半年）上未见复发。 结论：克罗恩病的治疗不论外科手术或内科治疗都有可能复发，中西医结合治疗可控制和降低复发率。,概 念,克罗恩病是局限于消化道一处或多处的非特异性炎症。本病多发于回肠末段，也可见于结肠，少数累及十二指肠、胃、食道。而发生于直肠末端的克罗恩病则少见。,克罗恩病是病因未明的胃肠道慢性肉芽性疾病，是一种胃肠道的慢性、反复发作性非特异性的消化道壁全层性炎症。病变多见于末段回肠、结肠。,根据病变部位和病理曾有许多不同名称，如“末端回肠炎”、 “小肠结肠炎”、“局部性肠炎”、“肉芽肿性肠炎”、“壁层性肠炎”、“瘢痕性肠炎”等。,克罗恩病的发病原因至今还不清楚，过去一直认为可能与某些细菌或病毒感染有关，亦有作者认为与免疫机制有关，可能与肠道局部过敏所致。近来有人研究发现克罗恩病人遏制细胞的活动明显减弱，这种免疫力减退可能导致肠道的炎症持续存在。因此认为本病的发病可能与自身免疫有关。,祖国医学认识,属于祖国医学“腹痛”“泄泻”、“锁肛痔”等范围。中医病因、病机多为素体脾胃虚弱、饮食不节、忧思恼怒。或湿热毒邪蕴结肠道、气血瘀滞。病久致正气不足、脾土虚衰、肝木克土,最终导致正虚而邪实。,诊 断,临床表现：本病可发生于任何年龄，以2050岁最常见。多数病人发病隐袭，病程较长。主要表现反复发作的右下腹或脐周腹痛，食欲减退，营养不良；大便异常如大便次数增多；变形变细或便秘；或带有粘液及血便。可伴有完全性或不全性肠梗阻症状等，右下腹有触痛。,内镜检查及病理诊断,内镜是最有效、最可靠的检查方法。可见到跳跃式分布的回肠结肠、直肠部位散在不规则溃疡、假性小息肉等。病理表现为节段性全壁炎及溃疡和结节病样肉芽肿。综合以上情况即可诊断该病。,常见误诊,克罗恩病因缺乏特殊临床表现，误诊率很高。在急诊常误诊为急腹症或急性阑尾炎，在一般门诊常误诊为溃疡性结肠炎、肠结核、阿米巴肠肉芽肿、血吸虫性大肠炎、结直肠肿瘤等。,内 科 治 疗,克罗恩病目前尚缺乏根治的疗法，能及时明确诊断是有效治疗的关键。原则上对急性、亚急性或慢性期首先考虑内科治疗为主，包括支持疗法和药物疗法，如给予高热量、高蛋白、高维生素、低渣膳食，肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂及抗生素等。柳氮磺吡啶可预防和控制炎症溃疡，对增生的结缔组织有特殊亲和力和一定疗效。环磷酰胺有抑制免疫力作用。,中医中药治疗,中医辨证为湿热蕴结，气血壅滞，正气虚衰，而气滞血瘀则贯穿在本病的全过程中。因此，治疗宜清热利湿、活血化淤，益气扶正为治疗本病之法则，处方取黄连、黄芩、黄柏、马齿苋以清热解毒；黄芪，茯苓、薏苡仁以益气健脾，利水渗湿；当归、赤芍，桃仁以活血化淤；广木香、乌药、玄胡索 、陈皮以理气消肿止痛。,外科治疗,手术治疗克罗恩病的复发率较高，因此必须严格掌握其手术适应症。发生完全性肠梗阻、脓肿、内瘘、急性穿孔或不能控制的大出血等并发症时才能考虑手术治疗。对于病变较局限于某一段肠管，临床症状反复而内科治疗效果不显著者，可考虑外科手术。,典型病例1,病史及症状:男,50岁,农民.因进食后腹胀伴陈发性疼痛,大便变细四个月,经纤维肠镜检查诊断为结肠肿瘤入院。病人于八年前患空肠远端克罗恩病，发生肠梗阻在我科行病变空肠段切除术，术后恢复良好。近四个月来，进食后自觉腹胀明显，陈发性攻痛，精神疲劳，食欲减退，大便变细，身体消瘦。曾钡剂灌肠提示为升结肠狭窄，不全性梗阻。后内镜检查，提示升结肠肿瘤，病理诊断升结肠黏膜慢性炎。,体格检查及相关检查,T36.8 P80次/分，BP120/70mmHg,精神萎软，皮肤黎黑，营养差。皮肤巩膜不黄。心肺正常，腹平软，右腹有一纵行切口疤痕，长约8cm，右下腹可触及5*6cm包块。活动度小，质硬，有压痛，无肌卫和反跳痛。肠鸣音亢进。B超示升结肠占位，血吸虫肝。血常规：血色素94克/L，红血球3.32*10(12)/L，白血球5.2*10(9)/L,中性细胞74%,淋巴细胞26%，总蛋白43克/L，白蛋白20.59克/L，球蛋白22.49克/L。大便隐血弱阳性。,治疗经过及术后随访,手术进腹后见盲肠至升结肠肝曲呈管状广泛性肿瘤浸润，长约20cm.粗直径8cm，回盲部肿瘤似拳大，与后、侧腹壁紧密粘连;距回盲部1米向小肠近端。1.2米之间8处呈节段性炎性病变，部分呈轻度狭窄。其余大、小肠未见异常。肝硬化度，轻度腹水。行右半结肠切除术（回结肠端端吻合）8处节段性小肠病变旷置，近、远端正常小肠做捷径术。术后痊愈出院。至今已12年未见复发，仍健在。,典型病例2,病史及症状:女性病人，34岁，工人。因大便进行性变形变细伴间歇性粘液血便一年余，经门诊检查拟诊直肠肿瘤性质待查入 院。该病人曾于十年前罹肛瘘在某医院行手术治疗。六年前因痔疮出血在某诊所行注射疗法。一年多来，自觉下腹阵发性隐痛，大便进行性变形，变细，每日大便24次，时有便血症状，色鲜红。近三月来，大便不爽，便次增多，且有粘液及血便。,体格检查,T36 ，P 88次/分，R20次/分，BP135/90mmHg。精神软，面色白光白，营养欠佳。皮肤、巩膜无黄染。浅表淋巴结不肿大。心肺正常。腹部平软,右下腹轻度深压痛，无反跳痛及无明显肿块。其余腹部无阳性体征。肛检：肛门外观无异常。肛门镜检插入肛门约34cm处受阻，直肠腔内呈环状粘膜隆起。水肿充血。指诊距肛门缘约4cm直肠段环状狭窄，组织僵硬，表面光滑，狭窄口仅容一食指尖，食指无法通过，触痛，指套有淡红血性粘液状沾染。舌质淡，舌苔黄腻；脉细。,检查,血常规：血红蛋白110克/L，红细胞4.7*10/L，白细胞5.33*10/L，中性粒细胞71.8%。淋巴细胞19.5%。总蛋白75.6克。白蛋白33.5，球蛋白42.19，白球蛋白比例0.79，尿素氮1.51，钾3.3，钠134.3。,内镜及病理,肠镜检查提示，肛门齿状线以上部位远端直肠粘膜粗糙、充血水肿，散在溃疡及假性小息肉形成；乙状结肠、降、横、升结肠粘膜散在限局性充血水肿灶及点状小溃疡和片状浅溃疡；回盲瓣周边及回肠末端粘膜充血水肿、散在不规则溃疡。回盲瓣取活检2块，直肠肛管（狭窄处）取活检3块。病理诊断：回盲瓣见炎性渗出坏死及肠壁溃疡。直肠肛管处见炎性肉芽组织和异物肉芽肿结节，符合克罗恩病。,治疗方案,a.支持疗法。加强营养（高热量、高蛋白、高维生素、低渣饮食）。b.抗生素。口服柳氮磺吡啶每次1克，每日3次；左克 每次0.2克，每日2次c.激素治疗。强的松每日上午10毫克，下午5毫克d.免疫抑制剂。环磷酰胺每次50毫克，每日3次。,辨证论治,中医辨证为湿热蕴结，气血瘀滞，正气虚弱。治宜清热利湿解毒。行气活血化淤、益气健脾和胃。处方：黄连5克，黄芩10克，黄柏10克、马齿苋30克、广木香10克、乌药10克、当归10克、赤芍10克、桃仁10克、玄胡李10克、黄芪10克、茯苓10克、薏苡仁12克、广陈皮5克。以上方法为主，酌情加减治疗。,疗效及随访,治疗3周，复查肠镜提示溃疡愈合直肠狭窄消退，痊愈出院。短期内随访（12个月）未见