脑血管病量表PPT课件.pptx

神经科临床常用量表 脑血管病篇 2020 3 23 1 Morningplan Quiz病例A病例B病例C病例D病例E病例FQuizanswers 2020 3 23 2 1 NIHSS卒中量表共有12个评估项目 总分30分 YES NO 2 GCS昏迷评分分值范围为3 15分 YES NO 3 ABCD2 3分建议阿司匹林 氯吡格雷联合抗血小板治疗 YES NO 4 CHA2DS2 VASc评分项目中包含性别危险因素 YES NO 5 开始双抗治疗前HAS BLED评分 3分提示高出血风险 YES NO 6 ESSEN评分适用于既往发生卒中或本次卒中患者 YES NO 7 动脉瘤破裂导致SAH患者脑膜刺激征阳性 Hunt Hess分级至少为3级 YES NO Quiz 2020 3 23 3 病例A 68岁男性 因 反复发作性言语含糊 右侧肢体无力2天 入院 每次发作持续30min 共发作4次 既往史 糖尿病8年 高血压病5年 不规律服药 血压 血糖控制不佳 抽烟30余年 每天1包 查体 T36 6 C P78次 分 R19次 分 Bp 左侧125 80mmHg 右侧130 84mmHg 双侧眼动脉 颈动脉 锁骨下动脉 椎动脉听诊区未闻及异常血管杂音 专科体查 神清 颅神经 四肢肌力 肌张力 腱反射正常 浅 深感觉正常 双侧病理征 脑膜刺激征 2020 3 23 4 检查 LDL 4 52 心电图 心脏彩超 颈部血管彩超 双侧颈动脉内中膜增厚毛糙 左侧颈内动脉斑块形成 TCD 发泡 未见异常 头颅MRI平扫 DWI 双侧额顶叶 左侧基底节区 左颞叶多发腔隙灶及缺血灶 DWI未见异常信号 头颅 颈部CTA 轻度脑动脉硬化改变 2020 3 23 5 ABCD2评分 5分 中危 诊疗计划 1 抗血小板聚集 单抗2 强化降脂3 护脑 改善循环4 控制血压 血糖 2020 3 23 6 观察TIA发作后7天内发生脑梗塞风险 2020 3 23 7 2020 3 23 8 ABCD评分系统危险分级 2020 3 23 9 病例B 78岁老年女性 因 突起言语不清 左侧肢体无力5小时 来急诊 既往史 高血压病 10年 2型糖尿病 15年 45岁时曾行 子宫全切术 查体 Bp185 100mmHg 神智嗜睡 言语含糊 时间 空间定向障碍 双眼瞳孔等大等圆直径3mm 直接间接对光反射可 双眼无凝视 眼震 左侧鼻唇沟浅 口角右歪 伸舌偏左 左侧软腭上抬无力 左侧咽反射消失 左上肢肌力1级 左下肢肌力3级 左侧肢体肌张力下降 腱反射亢进 右侧肢体肌力 肌张力 腱反射正常 浅 深感觉粗测无异常 病理征 左侧巴氏征 共济运动无法查 辅助检查 急诊头部CT 2020 3 23 10 NIHSS评分 12分治疗计划 完善血管评估抗血小板聚集 单抗阿司匹林 氯吡格雷降脂 阿托伐他汀控制血压血糖护脑 改善循环 2020 3 23 11 共15项 总分0 42分 分数越高 神经损伤越重1 意识水平 0 3 2 定向 0 2 3 反应 0 2 4 凝视 0 2 5 视野 0 3 6 面瘫 0 3 7 左 上肢运动 8 右 上肢运动 0 4 29 左 下肢运动 10 右 下肢运动 0 4 211 共济失调 0 2 12 感觉 0 2 13 语言 0 3 14 构音障碍 0 2 15 忽视 0 2 0 1 正常或近乎正常1 4 轻度卒中 小卒中5 15 中度卒中15 20 中 重度卒中21 40 重度卒中基线评分 16分患者很有可能死亡 而 6分很有可能恢复良好 每增加1分 预后良好可能性下降17 2020 3 23 12 双抗指证 1 发病24小时内 具有脑卒中高复发风险的 ABCD2评分 4分 的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 NIHSS评分 3分 给予双抗3周 21d 后单抗长期二级预防2 发病30天内 伴有症状性颅内动脉严重狭窄 70 99 的缺血性脑卒中或TIA患者 及早给予双抗3月 90d 后单抗长期二级预防 2020 3 23 13 病例C 71岁老年男性 以 突发右侧肢体无力 不能言语3 5h 入院 既往史 冠心病 心房颤动 病史十余年 未予抗凝治疗 高血压病 3年 血压最高达156 110mmHg 控制情况欠详 否认 糖尿病 病史 体查 T36 7 C R20次 分 P80次 分 Bp175 90mmHg 双肺呼吸音清 未闻及湿罗音 心率82次 分 心率绝对不齐 心音强弱不等 各瓣膜区未闻及杂音 专科情况 神清 运动性失语 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反应灵敏 双眼向左侧凝视 右侧鼻唇沟浅 伸舌偏右 咽反射减弱 左侧肢体肌力5级 右侧肢体肌力3级 右侧肌张力下降 腱反射 浅深感觉粗测正常 右侧巴氏征 共济检查欠合作 NIHSS评分15分 2020 3 23 14 诊疗经过 立即给予rt PA 阿替普酶 0 9mg KG 10 剂量在前1min静推 余90 在1h持续静滴 溶栓8h后患者右侧肢体肌力改善 NIHSS评分8分 下一步 患者有房颤 是否需抗凝 2020 3 23 15 2006年 ACC AHA ESC心房颤动治疗指南 提出评估房颤患者卒中风险评分系统CHADS2系统 Cardiacfailure Hypertension Age Diabetes Stroke2 心力衰竭 高血压病 年龄 糖尿病 脑卒中史2 CHADS2评分0分 选用阿司匹林CHADS2评分1分 选用阿司匹林或华法林CHADS2评分 2分 选用华法林2010年更新并提出CHA2DS2 VASc评分系统年龄变成2分 增加3个危险因素VASc Vascular Age Sex 2020 3 23 16 非瓣膜型房颤患者卒中风险评估CHA2DS2 VASc 1 主要危险因素包括 既往有中风史或者短暂性脑缺血发作 血栓栓塞 年龄 75岁 2 临床相关的非主要危险因素包括 心力衰竭 尤其是中重度的收缩期左心室功能不全 即左心室射血分数 40 高血压或者糖尿病 女性 65 74岁 血管病变 尤其是心肌梗死 复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病 2020 3 23 17 采用CHADS2评分 60 70 的房颤患者需要抗凝 采用CHA2DS2 VASc评分 90 95 的房颤患者需要抗凝 采用新系统使抗凝适应症较前扩大 2020 3 23 18 治疗经过 该患者溶栓后第2天复查头部CT 示 左侧额颞叶梗死后出血 溶栓后第15天复查头部CT示出血基本吸收 加用华法林抗凝 住院期间 查心脏彩超 TCD 发泡实验大致正常 经治疗后患者症状逐渐好转 出院时患者可听懂他人交流 能复述单词 四肢肌力恢复正常 在向患者及家属详细交代出院后服用华法林注意事项后予以办理出院 2020 3 23 19 病例D 请继续看病例C 2020 3 23 20 该患者溶栓后出现出血 抗凝治疗的出血风险呢 2020 3 23 21 注 高血压指收缩压 160mmHg 异常的肝功能指慢性肝病 如肝硬化 或显著的生化指标紊乱 如胆红素 正常值上限的2倍 并且谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性磷酸酶 正常值上限的3倍等 肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 200umol L 出血指既往有出血病史和 或 出血的诱因如出血体质 贫血等 INR值不稳定指INR值易变 偏高或达不到治疗范围 如 60 药物 饮酒指合并用药 如抗血小板药 非甾体类抗炎药 嗜酒等 积分 3分时提示 高危 出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗 均应谨慎 并在开始抗栓治疗之后定期复查 应当处理可纠正的出血风险因素 如血压控制不良 口服维生素K拮抗剂INR波动 合用药物 阿司匹林 NSAIDs等 饮酒等 需要指出的是 使用抗血小板药物治疗 阿司匹林 氯吡格雷联合应用及尤其是老年患者单用阿司匹林 发生大出血的风险与口服抗凝药物相似 2020 3 23 22 新发房颤患者 CHA2DS2 VASc评估 CHA2DS2 VASc 1 CHA2DS2 VASc 0 CHA2DS2 VASc 2 出血风险评估HAS BLED 根据患者意愿决定治疗 口服抗凝药 华法林 新型口服抗凝药 抗血小板治疗 不进行抗凝治疗 2020 3 23 23 病例E 58岁女性 因 突发剧烈头痛 呕吐6h 来急诊 既往史 高血压病 2年 血压最高150 90mmHg 长期服用 氨氯地平5mg d 治疗 查体 神智清楚 颅神经 四肢肌力 肌张力可 腱反射减弱 双侧病理征 脑膜刺激征 颈强直 双侧Kernig征 辅助检查 急诊头部CT 蛛网膜下腔出血 2020 3 23 24 诊疗经过 告病危 心电监护 予以氨基己酸静滴 尼莫地平口服60mg d 甘露醇 甘油果糖降颅压 入院后第2天完善DSA检查示 前交通动脉瘤 直径5mm 下一步 是否急诊手术或介入 手术或介入风险 2020 3 23 25 动脉瘤性SAH临床分级 当Hunt Hess分级 3级时 主张早期 发病前3天内 行开颅夹闭或介入栓塞治疗动脉瘤 以降低动脉瘤性SAH再出血风险 若病情很严重 Hunt Hess分级 4级 中 重度瘫痪 昏迷或去大脑强直 或发病数天后才来医院 不易做急诊手术 2020 3 23 26 表达方法还可为GCS 2 2 2眼睑水肿无法睁眼 EC C Congestion 言语障碍者 VD D Dysphasia 或Va a aphasia 器官切开或气管插管 VT T Tracheotomy Trachealintubation 2020 3 23 27 2020 3 23 28 2020 3 23 29 脑外伤分级的GCS分级 轻度颅脑损伤13 15分中度颅脑损伤8 12分重度颅脑损伤3 7分 2020 3 23 30 病例F 65岁老年男性 因 头晕1月 入院 既往史 2年前有 脑梗死 病史 表现为左侧肢体无力 治疗后恢复基本正常 有 高血压病 糖尿病 冠心病 5年 吸烟史30年 未戒烟 体查 神清语利 颅神经 四肢肌力肌张力可 腱反射未引出 双侧病理征 共济运动 双侧指鼻实验可 Romberg征睁眼阴性 闭眼阳性 脑膜刺激征 辅助检查 头部MRI 右侧基底节区软化灶 多发腔隙性脑梗死 重度脑白质疏松 脑萎缩 2020 3 23 31 非房颤患者的卒中风险评估的ESRS评分 该患者年龄65岁 1分 有高血压 1分 糖尿病 1分 冠心病 1分 吸烟史 1分 既往卒中史 1分 ESRS评分 6分 高危 下一步 抗血小板聚集完善血管评估心电图 心脏彩超 TCD发泡 2020 3 23 32 Quizanswers 1 NIHSS卒中量表共有12个评估项目 总分30分 YES NO 2 GCS昏迷评分分值范围为3 15分 YES NO