中国高血压治疗现状和对策-张维忠

中国高血压治疗现状和对策,上海瑞金医院高血压研究所张维忠,死亡原因 死亡专率占总死亡死亡原因 死亡专率占总死亡 1/10万%1/10万 %循环系病226.138.5 内分泌，代谢 - 脑血管病127.221.6 营养，免疫病16.92.9 - 心脏病98.916.8 泌尿生殖病 8.91.5恶性肿瘤40.523.9 精神病6.71.1呼吸系病81.713.9 神经病5.30.9损伤，中毒36.96.3消化系病17.93.0,我国城市1999年前10位死亡原因,中国1999年卫生统计,死亡原因死亡专率占总死亡死亡原因死亡专率占总死亡 1/10万%1/10万%循环系病186.630.8泌尿生殖病9.21.5 - 脑血管病 111.618.4* 新生儿病810.31.3 - 心脏病 75.012.4(每10万出生）呼吸系病133.722.0肺结核7.91.3恶性肿瘤111.618.4内分泌，代谢损伤，中毒67.011.0营养，免疫病6.41.0消化系病24.24.0,我国农村1999年前10位死亡原因,中国1999年卫生统计,血压与脑卒中(亚太区域),J Hypertens 2003, 21:707,64.0,32.0,16.0,8.0,4.0,2.0,1.0,0.5,0.25,危险比和95%可信区间,110,120,130,140,150,160,170,日常收缩压 (mmHg),70 岁60-69 岁 60 岁,血压与冠心病(亚太区域),J Hypertens 2003, 21:707,64.0,32.0,16.0,8.0,4.0,2.0,1.0,0.5,0.25,危险比和95%可信区间,110,120,130,140,150,160,170,日常收缩压 (mmHg),70 岁60-69 岁75,6050403020100,年龄（岁）,%,1. SBP140 或 DBP90 或正在服用降压药物. 2. SBP160 或 DBP95 或正在服用降压药物.标准1:男性, 女性2: 男性, 女性,中国卫生统计资料,中国各地区高血压患病率(1991年),15%10%14.9%10%,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),中国心血管健康多中心合作研究,29.3,26.9,16.5,15.9,21.1,23.3,25.9,32.1,0,5,10,15,20,25,30,35,男性,女性,男性,女性,19912000-2001,高血压患病率 (%),城镇,乡村,中国城市与农村高血压患病率比较(2002年),中国心血管健康多中心合作研究,高血压与脑卒中(中国),脑卒中发生率很高 (247/100,000, 北京) 舒张压(DBP)5mmHg, 脑卒中46%血压升高对脑出血与脑梗塞的相对危险相同，分别为 5.44 与 5.24,0,200,400,WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000),男性,女性,中国,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,中国脑卒中危险因素的定性评估,危险因素 问题大小 趋势 年龄 + 高血压 + TIA ? ? 糖尿病 + 心房颤动 ? ? 吸烟 + 胆固醇 + 钠盐 + ? 缺乏体力活动 +,14,22,22,21,0,20,40,60,80,100,冠心病,脑卒中,正常高限,一级,二级,三级,不同血压分级的人群归因危险,36%,79%,Cox回归（根据年龄、性别、血脂、吸烟、糖尿病、体重指数等进行校正）,中国11省市心血管病队列研究,脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年),脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4,脑卒中与心肌梗死的比值不同临床试验比较,STONE8.0Syst-China8.7NICS-EH4.0SHEP1.2MRC II0.8STOP-H1.2Syst-Eur1.7,脑卒中与心肌梗死存活者的比值(中国1991年调查资料),/100,000,卒中/心肌梗死=2.7,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,708090100,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,708090100,相对危险性,通常舒张压 (mm Hg),东亚人群脑卒中的相对危险性,缺血性卒中(17个研究，入选115757名患者，901个事件),出血性卒中(17个研究，入选115757名患者，751个事件),中国人群盐摄入量和盐敏感性调查,每日盐摄入量 (g) 广东67上海89北京1415东北地区1819盐敏感性一般人群25%高血压人群60%,30.9,32,10,8,9.1,D D,50.5,49.6,39.7,53,43.5,I D,18.6,18.4,50.3,39,47.4,I I,非洲黑人,（,462,）,英国白人,（,462,）,新加坡,（,189,）,日本,（,104,）,中国上海,（,478,）,基因型,不同种族ACE基因I/D多态性分布(%),Circulation 1996;98:1630 Br J Clin Pharmacol 1994;37:212 J Hypertens 1999;17:657,中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 (1991年调查资料),Tao S, et al. Chin Med 1995;108:483,中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率,知晓率(%)治疗率(%)控制率(%) 1991年 26.6 12.2 2.9 2002年 30.2 24.7 6.1,中国心血管健康多中心合作研究,中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率 (2002年调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,知晓率(%) 治疗率(%) 控制率(%) 78% 69% 30%,门诊患者高血压知晓率、治疗率和控制率 (1999年调查资料),上海瑞金医院门诊患者高血压治疗现状调查（1999年）,避免死亡 (每1000人),Courtesy Dr. J. Chalmers 1993,整个人群血压平均降低9/5mmHg获得的益处,钙拮抗剂治疗高血压的长处,老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用,上海尼非地平高血压研究（ STONE ）终点事件发生率,0,10,20,30,40,50,60,实际治疗,初始治疗,治疗方案改变,安慰剂,尼非地平,Cors 危险比模型: 所有 P0.0002,*P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.,危险度减少 %,051015202530354045,38*,心血管病死亡,脑卒中,所有原因引起的死亡,所有致死/非致死心脏终点,致死性脑卒中,39,39,58&,37,中华心血管杂志，1998；26：329-333。,Syst-China,随访 (年),随访 (年),总死亡率 p = 0.003,卒中死亡率 p = 0.02,Syst-China Trial, J Hypertens. 1998, 16: 1121,安慰剂,积极治疗,安慰剂,积极治疗,Syst-China,WHO/ISHBlood Pressure LoweringTrialists Collaboration(BPLT临床试验协作研究),Lancet. 2000 Dec 9;356(9246):1955-64.,卒中 钙离子拮抗剂 vs. 利尿剂/受体阻滞剂,利尿剂/阻滞剂事件 n,钙离子拮抗剂更好,阻滞剂更好,RR (95% CI),0.5,1.0,2.0,0.94 (0.70-1.28),INSIGHT 79 3157 84 3164,0.75 (0.26-2.12),NICS-EH 6 215 8 214,0.88 (0.74-1.05),STOP-2 207 2196 237 2213,0.89 (0.77-1.04),Subtotal DHP CA,0.82 (0.67-1.01),NORDIL 159 5410 196 5471,1.25 (0.34-4.64),VHAS 5 707 4 707,0.83 (0.68-1.02),Subtotal nDHP CA,0.87 (0.77-0.98),合计 (p homog=0.91),钙离子拮抗剂 事件 n,相对危险,BPLT协作研究第二轮分析结果(二),RR 95% CIACEI vs 利尿剂/ 阻滞剂 1.09 1.00-1.18CCB vs 利尿剂/ 阻滞剂 0.93 0.86-1.21ACEI vs 钙离子拮抗剂 1.12 1.01-1.25,脑卒中,在各类人群有效控制血压 不干扰其它心血管危险因素控制 有效逆转靶器官损害 建立起以钙拮抗剂为主体的降压治疗新模式,长效钙拮抗剂控制心血管危险的贡献,非洛地平缓释片保持平稳的血浆浓度,Blychert et al 1990,血浆浓度（nmol/L),非洛地平缓释片（波依定）10mg,非洛地平普通片 10mg,20,15,10,5,0,0,4,8,12,16,20,24 小时,波依定 5 mg qd 波依定 10 mg qd,Lederle et al. Drug Invest 1994;8:369-76,收缩压,安慰剂校正的谷峰比值(%),100,80,40,20,60,舒张压,一周治疗,70% (n=22),FDA 要求: 50%,波依定一天1次,24小时平稳控制血压,0,70%,86%,93%,77%,高度血管选择性的长效CCB,Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. Nordlander M. et al. Pharmacol Toxicol. 1995 Jan 76(1): 56-62,波依定 118硝苯地平 14 硫氮卓酮 7维拉帕米 1,121,47,15,40,80,120,波依定,硝苯地平,氨氯地平,血管/心肌变时性,（动物研究）,血管选择性/心脏选择性,0,高度血管选择性，对心脏无负性影响,Little et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63,钙 离 子 拮 抗 剂 冠状 收缩 传 导 类 型: 血流非血管选择性(如:比维拉帕米,地尔硫卓)中度血管选择性(如:氨氯地平,尼非地平)高度血管选择性(波依定 ),0/?,0,0,由动物(体内,体外)及人体试验得出此结论,“高血压最佳治疗(HOT)”方案的推广研究HOT-CHINA,中华心血管病杂志 2004;32:291,HOT-CHINA：降压治疗方案,中华心血管病杂志 2004;32:291,周,达标率(%),完成方案人群(n=50,300),意向治疗人群(n=58,289),28.63,50.49,66.27,74.54,79.19,28.7,50.97,67.35,78.78,86.97,随访各周时的血压达标率,中华心血管病杂志 2004;32:291,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步 + 第二步 = 83.38%,随访10周时血压达标病人HOT五步法的比例,治疗依从情况(10周),人数 % 按医嘱服药 43,269 95.61 间断服药 1,631 3.61 未坚持服药 354 0.78 合计 45,254 100.00,2004中国