神经系统症状学2

神经系统症状学2,玉麒麟 ,躯体感觉障碍,感觉（sense）的概念和分类,概念：各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映。可分为：一般感觉：包括浅感觉：痛、温、触；深感觉：运动觉、位置觉、震动觉；皮层（复合）感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉。特殊感觉视觉、听觉嗅觉和味觉等。,躯体感觉障碍的解剖学基础1,躯体痛、温觉、粗触觉传导径路：皮肤、粘膜痛温触觉感受器脊神经脊神经后根节（） 沿后根进入脊髓并上升23节段后角细胞（ ） 白质前联合交叉 脊髓丘脑侧束（痛温觉）、脊髓丘脑前束（粗触觉）丘脑腹后外侧核（） 丘脑皮质束内囊后肢后1/3 大脑皮质中央后回上2/3区及顶叶。,躯体感觉障碍的解剖学基础2,头面部痛温觉、触觉传导路：皮肤、粘膜感受器V1、V2、V3三叉神经半月节（1）三叉神经脊束 三叉神经脊束核（痛温觉）和感觉主核（触觉）（2） 交叉到对侧形成三叉丘系上行 脑干丘脑腹后内侧核 （3） 丘脑皮质束 内囊后肢大脑皮质中央后回下1/3区。,动画演示,躯体感觉障碍的解剖学基础3,分离性感觉障碍的解剖学基础 髓内病变导致分离性感觉障碍,深感觉、精细触觉,粗触觉,痛温觉,躯体感觉障碍的解剖学基础4,脊髓内感觉传导束排列顺序：,躯体感觉障碍的解剖学基础5,感觉的节段性支配：皮节：是一个脊髓后根（脊髓节段）所支配的皮肤区域。31个脊髓节段31对脊神经根31个皮节常用的定位标志，见下表：,脊髓节段与皮肤感觉区的关系,躯体感觉障碍的解剖学基础6,三叉神经的周围性与核性支配,核性损害以口周为中心，呈葱皮样分离性感觉障碍。,感觉障碍的分类,根据病变性质，分为2大类：刺激性症状：包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常、疼痛等。*抑制性症状：感觉径路破坏性病变引起感觉减退或缺失。完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失；分离性感觉障碍：同一部位痛温觉缺失，而触觉和深感觉保存。,感觉障碍的分型及临床特点,病变部位不同，表现各异。末梢型：肢体远端对称性手套、袜子样完全性感觉缺失。可伴相应区的运动和自主神经功能障碍。周围神经型（神经干、神经丛型）：如尺神经损伤、臂丛损伤等。节段型后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根（可伴根性疼痛）；后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变（脊髓空洞症）；前联合型：双侧对称节段性分离性感觉障碍，见于脊髓中央病变，如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症等。颈段脊髓内病变出现披肩样或马褂样感觉缺失区。,传导束型：脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome）：病变平面以下对侧痛温觉缺失，同侧深感觉缺失和肢体瘫痪。见于髓外肿瘤早期或脊髓外伤。脊髓横贯性损害：病变平面下完全性传导束型感觉障碍，见于急性脊髓炎、脊髓外伤或脊髓压迫症后期。交叉型：同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，如Wallenberg综合征累及三叉神经脊束、脊束核及交叉的脊髓丘脑侧束。偏身型：对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失，见于脑桥、中脑、丘脑及内囊等处病变，丘脑病变还可出现自发性痛。单肢型（皮质型）：对侧单上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉障碍，刺激性病变可引起对侧局灶性感觉性癫痫发作。,瘫 痪paralysis,瘫痪的概念,瘫痪是随意运动功能的减退或丧失。上、下运动神经元、锥体束及周围神经病变均可引起瘫痪，肌肉本身病变亦可造成肌无力，将在肌病一章中另行讲述。,解剖学基础,肢体肌、下面部肌和舌肌仅接受对侧锥体束单侧支配，故一侧锥体束损害导致对侧肢体瘫、中枢性面瘫(眼裂以下）、舌瘫；面上部肌肉(额肌、眼轮匝肌、皱眉肌）、咀嚼肌、咽喉声带肌、颈肌和躯干肌等为双侧锥体束支配，一侧锥体束损害不出现瘫痪。,上、下运动神经元瘫痪的临床表现及鉴别诊断*,上、下运动神经元瘫痪的定位诊断,上运动神经元瘫痪：皮质（cortex）运动区：局限性病灶导致对侧单瘫，亦可对侧上肢合并中枢性面瘫；刺激性病变对侧躯体相应部位局灶性抽搐（如Jackson癫痫）；皮质下白质（放射冠）：对侧单瘫或不均等性偏瘫。内囊：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍（三偏征）。脑干：交叉瘫，一侧脑干病变时，由于损害同侧水平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束，出现病变同侧的下运动神经元瘫痪和对侧肢体及病变平面以下的脑神经上运动神经元瘫痪。如Web综合征。脊髓：半切损害：Brown-Sequard syndrome；横贯性损害：受损平面以下双侧肢体痉挛性瘫痪、完全性感觉障碍和括约肌功能障碍。,高颈髓(C1C4) ：四肢中枢性瘫颈膨大(C5T2) ：双上肢软瘫，双下肢硬瘫胸髓(T3T12) ：病变平面下双下肢痉挛性截瘫腰膨大(L1S2) ：双下肢软瘫,下运动神经元瘫痪：前角细胞：前根：神经丛：周围神经干,不自主运动（锥体外系病变）,概念：是患者意识清醒时出现不能控制的骨骼肌不正常运动，表现形式多样，一般在情绪激动时加重，睡眠时停止。解剖及生理学基础：,谷氨酸,GABA,Ach,DA,临床表现,（1）肌张力增高-运动减少综合征见于苍白球（旧纹状体）病变常见表现有：肌强直（rigidity）；主动运动减少（动作缓慢、表情呆板、 联合运动减少等）；静止性震颤。 多见于PD病人。（2）肌张力降低-运动过多综合征见于尾状核和壳核（新纹状体）病变常见表现有：舞蹈样动作：肢体迅速的不规则、无节律、粗大的不能随意控制的动作，常见于小舞蹈病等。,共济失调,共济失调的概念,共济失调（ataxia）是小脑、本体感觉及前庭功能障碍导致运动笨拙和不协调，累及四肢、躯干及咽喉肌可引起姿势、步态和语言障碍。,解剖学基础,共济失调的分类和临床表现,小脑性共济失调：随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，可办肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。大脑性共济失调：额桥束、颞枕桥束病损。感觉性共济失调：脊髓后索损害。前庭性共济失调：前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主。,小脑性共济失调,姿势和步态改变：蚓部病变：躯干共济失调，站立不稳，醉汉步态。小脑半球病变：行走时向患侧偏斜或倾倒。随意运动协调障碍：小脑半球病变导致同侧肢体共济失调。辨距不良；意向性震颤；上肢和手不能完成协调精细动作（协同不能）、快复轮替运动异常；大写征。言语障碍：吟诗样或爆发式言语。眼动障碍：粗大共济失调性眼震。肌张力减低：钟摆样腱反射、肌反跳试验（）,大脑性共济失调,额叶性共济失调：类似小脑性共济失调，如体位平衡障碍、步态不稳，对侧肢体共济失调，肌张力，腱反射亢进、病理征（）、额叶释放症状等。顶叶性共济失调：少见。颞叶性共济失调：少见，轻且多呈一过性平衡障碍。,感觉性共济失调,深感觉障碍引