临床误诊的逻辑分析

2017/11/19,1,第九章 临床误诊的逻辑分析,徐州医学院王 勇2011年10月,2017/11/19,2,第一节 临床误诊的原因,误诊，即错误的诊断。也就是说，患者在受到致病因素作用之后，已经感觉到不适和有了某种疾病的痛苦，求助于医生，并经过医生的诊断，医生对疾病得出的结论与疾病的本质不一致。,2017/11/19,3,造成误诊的原因是多方面的，有主观因素也有客观因素。有人提出“医德、思维方式、技术”是误诊的三大因素。,2017/11/19,4,一、临床误诊的客观原因,临床资料的局限性 (1)注重现象，忽略本质。 (2)诉说不清，遗漏病史。,2017/11/19,5,例如： 有一男性11岁患儿，由于低热、咳嗽、全身皮肤起荨麻诊，左侧胸痛，左胸壁皮下有一乒乓球大的无痛性包块(2个月后自行消失)，先后经4家医院检查，其中嗜酸性粒细胞在0.180.70之间。胸片：左胸腔积液，双侧肺门阴影增大，后来又出现心包积液及睾丸鞘膜积液。,2017/11/19,6,曾被诊断为肺门淋巴结结核、结核性胸膜炎、胸部结核、结核性心包炎、反应性嗜酸粒细胞增多症和丝虫病。抗结核病治疗无效。后来，又进一步详细询问病史，了解到患儿曾经下河捉蟹，有生吃蟹腿肉的情况。再查肺吸虫抗原皮试强阳性，才确诊为肺吸虫病。误诊达3年9个月。,2017/11/19,7,(3)伪造病史，夸大病情。(4)隐瞒病史，讳疾忌医。,2017/11/19,8,2. 辅助检查的相对性(1)对辅助检查的过分依赖性,2017/11/19,9,例如 一例上颌窦纤维肉瘤的患者，在1年之内曾先后在4家医院就诊，先后7次作病理检查，但是结果各异。7次诊断结果分别为： 右上颌窦先天性囊肿； 肉芽瘢痕组织伴有坏死与化脓； 慢性炎症改变； 慢性炎症、坏死肉芽组织； 炎性假瘤； 复发性纤维瘤伴有恶变及溃疡形成； 纤维肉瘤伴慢性炎症。,2017/11/19,10,(2)辅助检查的时间性和阶段性,2017/11/19,11,3. 疾病本身的复杂性与多变性(1)新病种层出不穷 (2)多病共存、同病异症、异病同症 (3)疾病的整体性与局部性、共性与个性不易把握 (4)疾病发展的动态性与不稳定性,2017/11/19,12,二、临床误诊的思维根源,2017/11/19,13,1.先入为主，削足适履。 这种思维方法与辩证唯物主义认识论相反，不是主观反映客观的认识过程，而是一种先入为主地要客观适应主观意识的错误思维。,2017/11/19,14,一女性14岁患者，1970年1月口含约3cm长的电灯泡丝及灯泡锡片，因他人突然击其肩部而将口含物吸入，当时曾因阵咳，痰中带血，并有胸闷。23h后咳嗽减轻，但仍时有咳嗽及胸痛。到某县医院就诊，经胸部X线透视未发现金属异物。3个月后因不规则发热、咳嗽、痰中带血及睡眠和运动后有呼吸困难而去另一县医院就诊，被诊断为右下肺炎。患者及家属均曾向医生提供了上述异物吸入史，但接诊医生却认为X线透视未发现金属异物，估计异物已从消化道排出，未作深究，仍按肺炎行抗炎治疗，并于症状好转后出院。,2017/11/19,15,此后曾反复发热、咳嗽、咳痰，5年中发作达16次之多，先后到3个县级医院和2个市级医院诊治，8次做胸部X线透视均诊断为右下肺炎。直到5年后才在另一家医院诊断为右下肺支气管异物。因异物被肉芽组织包裹无法取出，后在全麻下行右肺叶切除术。本例支气管异物误诊长达5年之久，患者曾将异物吸入史明确告诉医生，但医生却主观地认为异物已从消化道排出。在5年内病情反复发作达16次之多，经治医生既不查反复感染的原因，又不进一步使用更准确的检查方法。做了8次X线胸部透视，竟没有一次想到透视显影欠佳而需要拍摄X线片，致使“肺炎”错误诊断持续了5年。,2017/11/19,16,2. 惯性思维，一成不变 思维惯性可以理解为脑细胞的活动具有某种固定的运动状态，或带有一定倾向性的固定思路性质，也是思维的静止性。,2017/11/19,17,3. 感知不足，囿于片面。 这种思维形式是指思维的片面性。临床医生把诊断的视野仅局限于自己所熟悉的狭小圈子里，习惯于用局部的变化去解决所面临的疾病现象，形成只顾局部而失去整体的思维倾向。,2017/11/19,18,一男孩右手持筷玩耍时不慎跌倒，筷子刺入右侧鼻腔，当时鼻腔曾流血，当地医院对症处理后，鼻腔流血停止。此后右侧鼻腔经常有少量清水样“鼻涕”流出，以后每因感冒则出现发热、头痛、恶心呕吐等急性脑膜炎症状。 7年中反复住院治疗9次，均诊断为脑膜炎，给予抗炎治疗。,2017/11/19,19,患者家属也曾向接诊医生详细提供了上述外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的病史，但仍未引起接诊医生的注意，诊断为“鼻息肉”。仓促施行“鼻息肉摘除术”。直到最后在某市级医院就诊，诊断为外伤性脑脊液鼻漏，脑膜膨出。经神经外科手术后痊愈出院。,2017/11/19,20,4. 止于表象，忽略本质。 这种思维活动方式仅停留在对事物的表象认识上，而忽略向深层次的发展和探究。“只见树木，不见森林”是思维表面性的形象表述。,2017/11/19,21,5. 迷信经验，轻视理论。 经验从临床实践中获得，并可以反过来指导临床实践。经验思维是指临床医生在临床思维中用自己以往积累的经验对疾病进行诊断。,2017/11/19,22,第二节 临床误诊中的逻辑错误,临床误诊的原因是多方面的，从逻辑角度讲，诊断结论是临床思维的产物，倘若思维逻辑混乱，必将导致诊断的错误。,2017/11/19,23,一、运用概念方面的错误,概念是反映事物对象的本质属性的思维形式。正确的思维要求所使用的概念必须十分明确。 所谓概念明确，就是要求概念的内涵和外延都明确。,2017/11/19,24,如果一个医生在其思维的过程中，使用的医学概念不明确，把握不准，使用不当，判断就要失真，推理当然会失误，整个思维过程混乱，诊断就难免出错。,2017/11/19,25,1. 概念缺失 所谓“概念缺失”，即医生头脑中就无此概念。对疾病来说，医生头脑中就没有这个疾病，对该病闻所未闻，一无所知，当然也就无从诊断。,2017/11/19,26,其表现如下：1.对一些新出现的疾病如不认识、不了解，自然就很难在诊断中被考虑；2.停留于对疾病概念的陈旧认识，把某些医学概念，特别是疾病概念固定化，常常是误诊的原因之一；3.对临床较少见的疑难、罕见病例等认识不足；4.对一些不大熟悉的疾病，如近年来发病率越来越高的性传播疾病，由于已经缺乏了解，则易被误诊。,2017/11/19,27,2. 概念混淆 “概念混淆”，主要是在病名相近和翻译名词上的不确切，使临床医生难以明确。在疾病鉴别诊断中，假如在概念上不能将不同的疾病区分开，实际临床中也就不可能有把握地把它们鉴别开。,2017/11/19,28,3. 医学概念的不精确1.医生对疾病概念认识不精确，只是大致地了解每一种疾病的典型表现和不典型表现，可能出现的各种症状和体征。而对疾病诊断标准缺乏明晰而全面的认识。,2017/11/19,29,2. 患者自我感觉模糊，有时难以正确描述病情，致使病史失真。3. 随着医学科学技术的发展，虽然以前的模糊概念变得确定了，但认识又深入到更深的层次，在人体“黑箱”没有完全清楚之前，新的模糊概念还会出现。,2017/11/19,30,医学概念不是一成不变的，概念的内涵是否正确，外延是否恰当要由实践来检验。 1909年，约翰逊提出“基因”一词，不到一个世纪，使基因概念的内涵和外延都发生了深刻的变化，使基因被认为是存在于染色体上的一个不可分割的遗传功能的抽象单位、突变单位和重组单位进而发展为基因酶假说。 后又被一个基因一条多肽的假说所代替，并又认识到基因的可重复性、可分割性和可移动性。,2017/11/19,31,二、判断方面的错误,判断是对思维对象有所断定的思维形式，它总是或真或假。实践是检验判断真假的唯一标准。 在临床医疗实践中，医生对患者进行临床观察、体格检查、实验检查是诊断的过程； 进行临床分析、综合，形成诊断意见，这就是判断的过程。 如果在判断过程中违反逻辑规则，也是造成误诊的一个原因。,2017/11/19,32,1. 直言判断量项使用不准确 所谓直言判断是断定思维对象具有或不具有某种性质的简单判断，又称性质判断。任何一个直言判断都是由主项、谓项、联项和量项四部分组成。按照量项的不同，直言判断又分为单称判断、特称判断和全称判断。,2017/11/19,33,单称判断是断定某类对象中的某一单个对象具有或不具有某种性质的判断； 特称判断是断定某类对象中至少有一个对象具有或不具有某种性质的判断； 全称判断是断定某类对象中的全部对象都具有或不具有某种性质的判断。,2017/11/19,34,临床诊断思维中常见的错误一是特称判断的量项被省略，把应为特称判断的当成了全称判断。二是把某些“特称肯定判断”当成了“全称否定判断”。,2017/11/19,35,2. 直言判断联项运用不确切 联项是表示在直言判断中断定的对象所具有或不具有的性质的概念，是主项和谓项之间的联系的概念，又叫做直言判断的质。 实际上，联项除了“是”、“不是”之外，还可以有更复杂的形式。如“基本上是(不是)”、“一般是(不是)”、“个别是(不是)”、“就是”、“本质上不是”，等等。在这些联项的确切运用上，也常会出现错误的诊断思维在思维形式方面的谬误。,2017/11/19,36,3. 判断的模态不准确 在思维中，凡包含有“必然”、“可能”、“必须”、“允许”、“禁止”等语词的判断叫做模态判断，它又分为真值模态判断和规范模态判断。真值模态判断是断定思维对象情况的必然性或可能性的判断，分为必然判断和可能判断(又称或然判断、概然判断)。,2017/11/19,37,直言判断从广义上说可以属于实然判断。临床诊断中常见的错误，是医生过于武断，把可能判断当成了必然判断而又不自觉，从而限制了自己的思路，导致诊断错误。,2017/11/19,38,4. 断定的条件关系不正确 一切诊断根据都来源于症状、体征，从逻辑学角度思考，症状体征同疾病的关系可分为两种，即必要条件和充分条件。A. 必要条件是指没有某一症状，决不会是该病，即此症状100%出现于该病；而有此症状，则不一定是该病，因为该症状也有可能出现于其他疾病。,2017/11/19,39,B. 充分条件是指有某一症状，则就是该病，即此种症状仅见于该病，不会见于别的病，此症状具有高度特异性；而没有此症状则不一定不是该病，因为该症状并不是所有该病的患者都会出现，没有此症状并不能排除该病。,2017/11/19,40,5. 选言支不穷尽 选言判断是断定各支判断之间选择关系的复合判断。该判断中可有几个支判断，当选言支没有遗漏时，它们可能全真，但不能全假，至少有一个支判断是真的。,2017/11/19,41,一女性年轻患者，出现不规则发热，体温波动于3839之间，有轻度畏寒伴恶心、厌油，并发现左下肢小腿处有硬结数个，直径约2cm，与皮肤无粘连。约10天后出现左下肢外踝关节红肿疼痛，运动受限，近20天来觉头昏、乏力，视物昏花，脸色苍白，左腿有瘀斑，刷牙时出血，因诊断不明而入院。,2017/11/19,42,体格检查：慢性病容，贫血貌。左腋窝可触及一个黄豆大小淋巴结，无压痛，心尖区有轻度收缩期吹风样杂音。肝肋下2.5 cm、剑突下3 cm，质软，表面光滑无结节，有轻压痛，脾肋下2.5 cm，质中等。,2017/11/19,43,血红蛋白77.8 g/L；红细胞2.891012 /L；未成熟细胞5 %；血沉70 mm/h；抗“O”500 U。骨髓象： 粒系极度增生，核左移明显，各阶段呈畸形改变。红细胞系统增生偏低，巨核细胞、血小板减少 胸片正常。,2017/11/19,44,入院诊断： 急性白血病? 系统性红斑狼疮? 风湿热? 慢性肝炎? 变应性亚败血症? 入院后，再次骨髓检查发现早幼粒细胞高达33%，诊断为急性粒细胞型白血病，经化疗无效。,2017/11/19,45,发病3个月后经检查最后诊断：结核性胸膜炎合并类白血病反应。本例的入院诊断是“急性白血病？ 系统性红斑狼疮？风湿热？慢性肝炎？变应性亚白血病？”意为也许是急性白血病，也许是风湿热，也许是因而是一个有着5个选言支的相容选言判断。然而最后诊断与入院诊断相对照可以发现入院时5个诊断没有一个被证实是真的，也就是说这5个诊断全假，导致了该病长期误诊。,2017/11/19,46,6. 联言支不全真 联言判断是断定若干思维对象情况同时存在的复合判断。它是由联言支和联言联结项两部分组成。 联言判断中所包含的支判断叫联言支。联言判断的真假，取决于组成它的各个联言支的真假。当联言判断的各个联言支都真时，该联言判断才是真的； 只要有一个联言支是假的，那么，该联言判断就是假的。,2017/11/19,47,例如： 一男性老年患者，因咳嗽伴左侧肢体活动障碍1个月，气急伴咯血1天入院。X线胸透示右下肺内带见暗淡阴影。诊断：右下肺炎，脑血栓形成。摄断层片支气管断层片示右下肺内基底段肿瘤，右下肺阻塞性肺炎，痰内找见癌细胞。最后诊断为右下肺癌伴转移性脑肿瘤。,2017/11/19,48,该例最初诊断为右下肺炎，脑血栓形成，这是个二元诊断，因而也就是一个有着两个联言支的联言判断。但其中有一个联言支“脑血栓”为假，所以，犯了“联言支不全真”的逻辑错误，并因之造成整个诊断对患者所患疾病带有根本性的错误。,2017/11/19,49,三、推理方面的错误,推理是从一个或几个已知判断推出一个新判断的思维形式。是从已知到未知的一种认识客观事物的逻辑方法。 医学临床诊断的思维形式，实际上也是一种推理，就是从疾病肯定具有(或不具有)某些症状与体征，作为已知判断和推理的依据来推论疾病本质的过程。一旦推理不当，即可形成误诊。,2017/11/19,50,1. 推理前提不真实 任何推理都是由前提、结论和推理联项三个部分组成。要想获得正确的诊断结论，其推理前提必须是真实的。但前提是否真实是由医生的丰富专业知识和临床经验来决定的。一个前提不真实的判断，将导致错误的结论，难免导致误诊。,2017/11/19,51,例如，钡餐检查时只有发现胃内有充盈缺损时，才能诊断胃肿瘤。如果一位患者钡餐检查胃内没有充盈缺损，所以这位患者不是胃肿瘤。这一结论所以错误，是前提判断不真，事实上不是所有胃内肿瘤，尤其是早期胃癌，钡餐检查都能发现充盈缺损。,2017/11/19,52,2. 推理形式不正确 所谓推理形式就是具体内容各不相同的推理所共同具有的构造方式，是推理前提与推理结论之间的逻辑联系方式，亦称推理的逻辑形式。,2017/11/19,53,一个推理是否正确，取决于它是否同时具备了两个条件： 一是推理的前提真实，即推理的前提内容符合客观现实； 二是推理的形式有效，即推理的逻辑形式遵守普通逻辑的基本规律和有关推理规则。 所谓正确的推理形式，是指推理的前提和结论之间有逻辑的必然联系，如果推理形式不正确，即使前提是真实的，结论也不一定对。,2017/11/19,54,如一例膈下脓肿患者，因多次超声波检查均见肝区存在液平段而误诊为肝脓肿。若患者患肝脓肿则肝区可见液平段，经数次检查均见液平段，所以患者患的是肝脓肿。这里大、小前提都是真实的，但结论却不一定正确，因为不是所有的超声波检查见肝区存在液平段都是肝脓肿。,2017/11/19,55,3. 机械类比 在逻辑学中，类比推理指由两个对象(或两类对象)某些属性的相同而推出它们在别的属性也相同的一种推理。 临床类比推理是很常用的，我们常说“像某病”，这个“像”字就是类比。但类比推理所得出的结论是概然性的。要提高类比的可靠性，必须详尽地了解对象，揭示其本质属性。,2017/11/19,56,如果仅仅根据一些次要的、非本质的、非特异性的、无鉴别意义的症状体征的类似，而提出诊断假说，这种非本质的机械类比则极易造成误诊。 文献报道约占误诊病例的23.5%。 例如：一头痛、发热的患儿，就诊前服四环素及解热药后出现呕吐和皮肤瘀点，就诊时已无发热，被误诊为“药物过敏”，给予脱敏治疗。第2天复诊时出现严重休克，最后诊断为流行性脑膜炎。,2017/11/19,57,4.缺乏科学分析的简单归纳 归纳推理是以某类思维对象中的一部分或全部分子(或小类)对象具有或不具有某属性为前提，推出该类全部对象也具有或不具有某属性为结论的推理。它是从众多个别事实中概括出一般结论的推理形式，是以事物的共性与个性对立统一为客观基础的。,2017/11/19,58,由于作为归纳的前提，人们占有的事实总是有限的，尤其在临床诊断时，无法占有患者的全部资料。所以归纳推理它的结论具有概然性。 如在归纳过程中囿于所见所闻之经验，把在某些病例上见到的东西，归纳为一类疾病的特异性症状，进而把这种经验到处套用，也会造成误诊。,2017/11/19,59,例如： 一年青男性患者游泳后突感胸骨后剧痛，当时就诊时心电图示，aVF，V3V9各导联ST段普遍弓背向下抬高0.20.5 mV。诊断为“急性前壁、高侧壁及下壁心肌梗死”。 3周后超声心动图发现心包积液，左室功能正常，诊断“梗死后综合征” 5个月后因大量心包积液行心包穿刺，放出液体550 ml，为渗出液。才诊断为结核性心包炎。后行剑突下心包开窗术、抗结核治疗，患者病情改善。,2017/11/19,60,其误诊原因就是病初仅根据胸骨后剧痛、心电图ST段抬高，在临床资料还不够全面的基础上就进行归纳推理，所得的结论其概然性是显而易见的。而急性心肌梗死的诊断仅仅是最初事实归纳概括的可能性结论。 如果不以有心包积液这个事实，而以概括形式的心肌梗死为前提进一步归纳推理，往往因概括本身的概然性而导致推出结论的更大概然性。本例患者后来进一步被误诊为“梗死后综合征”即是一个例证。,2017/11/19,61,5. 假说的误用 诊断假说只是一种推测，不是业已确立的最后结论。它的提出并不是诊断思维的终结，还需要临床医生进一步观察、检查寻找更有力的依据，以验证假说，或使之成立，或使之否定。,2017/11/19,62,例如 把概然性的诊断当成实然性、必然性的诊断等，都是导致错误诊断的常见原因。,2017/11/19,63,例如： 一男性中年患者，因心悸、气短反复发作3年，曾先后在多家地市级医院就诊。查体时发现心尖部有舒张期杂音。一直诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能不全，但经对症治疗不见好转。发病3年后又在一家医院就诊。经体格检查发现心尖部舒张期杂音随体位改变而变化，才疑诊为左心房黏液瘤，后经超声心动图检查及手术证实。,2017/11/19,64,四、运用逻辑规律方面的错误,普通逻辑基本规律是关于思维形式的规律。它包括同一律、矛盾律和排中律。如果违反普通逻辑基本规律，思维就会出现混乱，人们就不能正确地认识事物和准确地表达思想。,2017/11/19,65,1. 违反同一律的逻辑错误 同一律是关于思维确定性的规律，它要求在“三同一”(指同一时间、同一关系、同一思维对象)思维过程中，思想要有确定的内容，不能亦此亦彼。 在运用概念、作出判断、进行推理或论证的过程中，如果违反了同一律的要求，就要犯逻辑错误。具体表现为偷换或混淆概念以及偷换或混淆论题(或转移论题)。,2017/11/19,66,继发性心肌病可以有许多病因造成，如果仅从症状、体征及实验室资料方面判断其心肌病的存在，而不追溯其病因，就不会把酒精性心肌病、围生期心肌病、药物性心肌病、克山病等区别开来，诊断出来。临床上某些疾病之所以发生误诊，常常是由于没有判明引起疾病的真正病因。,2017/11/19,67,2. 违反矛盾律的逻辑错误 在同一思维过程中，每一思想及其否定不能同真，其中必有一假，这就是矛盾律。简言之，就是要保持思维的前后一贯性。 在运用概念、作出判断、进行推理或论证的过程中，如果违反了矛盾律的要求，就会出现逻辑错误，而造成“自相矛盾”，或“逻辑矛盾”。 具体表现为：对关于同一思维对象的两个具有矛盾关系或反对关系的概念，判断同时予以肯定，造成概念自毁或判断逻辑矛盾。,2017/11/19,68,概念自毁是指两个相互矛盾或相互反对的概念组合成一个实质上不能成立的新概念，用以指称同一思维对象。 例如，“甲状腺血管瘤是良性癌症”，这就在同一个概念中包含了两个相互否定的思想。甲状腺血管瘤是一种疾病，它是一种良性肿瘤，而癌症是指恶性肿瘤。对这样两个相互否定的思想全部给予肯定，概念的使用者就犯了“自相矛盾”