ESH指南CCB-fina

从 2007 ESH/ESC指南看 CCB在高血压治疗中的地位中国高血压治疗 “ 三率 ” 急待提高%6.126.32.824.712.130.23.9 12.6 3.3 来自北京 700名医生的调查%693 497274回答 5个病例赵冬 :中国高血压和相关危险因素流行病学回顾来自北京 700名医生的调查%283740155赵冬 :中国高血压和相关危险因素流行病学回顾权威指南2006年 NICE/BHS 指南 2003 JNC7 指南2003年 WHO/ISH 指南 2003 ESH 指南2007年 6月 ESH/ESC 发布新的动脉高血压治疗指南NEW内 容 2007 ESH/ESC高血压治疗指南内容简介 从新指南看在高血压治疗中地位 波依定 （非洛地平缓释片）在中国的临床试验血压水平的定义和分类 血压水平的定义和分类 ( mmHg)European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.分 类 收 缩压 舒 张压理想 55 岁；女性 65 岁） 吸烟 血脂异常- 总胆固醇 5.0 mmol/L（ 190mg/dl）或；- LDL-C 3.0 mmol/L （ 115 mg/dl）或；- HDL-C： M 1.7mmol/L（ 150mg/dl） 空腹血糖 5.66.9 mmol/L（ 102125 mg/dl ） 糖耐量试验异常 腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄 11.0 mmol/L（ 198 mg/dl）亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚 超声心动图提示左心室肥厚 颈动脉壁增厚 (IMT 0.9mm) 或斑块 颈动脉 -股动脉脉搏波速度 12m/s 踝臂指数 133,女性 124 mmol/L）；蛋白尿（ 300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿注意：在腹型肥胖患者中，同时出现 5个危险因子中的 3个，异常的空腹血糖， BP130/85 mmHg，低 HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了 代谢综合征 。IMT: 内膜中层厚度 ; *Cockroft Gault 公式 ; MDRD 公式 ; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁 /半径比 0.42Table 2治疗时机的选择血 压 （ mmHg）其他危 险 因子OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高 值SBP 130139或 DBP 85891 级 高血 压SBP 140159或 DBP 90992 级 高血 压SBP 160179或 DBP 1001093 级 高血 压SBP180或 DBP110无其他危 险 因子 不干 预 不干 预改善生活方式数月 ,若血 压 不控制 则 开始 药物治 疗改善生活方式数周 ,若血压 不控制 则 开始 药 物治疗改善生活方式+立即 药 物治 疗1-2个危 险 因子 改善生活方式 改善生活方式改善生活方式数周 ,若血 压 不控制 则 开始 药物治 疗改善生活方式数周 ,若血压 不控制 则 开始 药 物治疗改善生活方式+立即 药 物治 疗3个危 险 因子、MS、 OD 改善生活方式改善生活方式和考 虑药 物治 疗改善生活方式+药 物治 疗改善生活方式+药 物治 疗改善生活方式+立即 药 物治 疗糖尿病 改善生活方式 改善生活方式 +药 物治 疗确 诊 的心血管或 肾脏 疾病改善生活方式+立即 药 物治 疗改善生活方式+立即 药 物治 疗改善生活方式+立即 药 物治 疗改善生活方式+立即 药 物治 疗改善生活方式+立即 药 物治 疗改善生活方式 贯穿高血压治疗的整个过程Figure 2治疗的目标 对于高血压患者，治疗的主要 目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压，以及 所有相关的可逆的危险因素 对于所有高血压患者，血压应至少降至 140/90mmHg以下 , 如果耐受，可降至更低 对于 合并糖尿病，或具有以下相关临床情况的高或极高危患者 ，如：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少1g/日可更低 )； 2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 通常需要多个抗高血压制剂 (包括袢 利尿剂 )的联合治疗，以达到目标血压 需要使用 ACE抑制剂、 ARB或两者联合治疗，以减少蛋白尿 阻断肾素 -血管紧张素系统是否可以预防或延缓非糖尿病、非蛋白尿高血压患者肾硬化症仍有争议。但是，基于已有的发现，这些患者需要在联合治疗中包括其中一种阻断肾素 -血管紧张素系统的制剂 对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物和抗血小板治疗）Box 15伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗 对于心肌梗死后幸存者 ,早期给予 阻滞剂、 ACEI或 ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡 这些获益归于这些药物具有的特殊保护特性，但也可能与血压的下降相关 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关 。对于初始血压140/90 mmHg于所有高血压患者，160/90mmHg，根据研究者的判断可加，根据研究者的判断可加用利尿剂或其他降压药物用利尿剂或其他降压药物刘力生、张宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究结果 (1) 与单用利尿剂组比较，非洛地平 +利尿剂组 SBP/DBP进一步降低 4/2mmHg4mmHg血压(mmHg)7090110130150收缩压 (SBP) 舒张压 (DBP)非洛地平组(n=4841)安慰剂组(n=4870)2mmHg刘力生、张宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究结果 (2) 非洛地平与利尿剂联合用药可使脑卒中发生率比单用利尿剂组进一步降低 27%P=0.001927%脑卒中发生率（%）0123456安慰剂组n=4870非洛地平组(n=4841)刘力生、张宇清等 . Journal of Hypertension 2005. 23: 2157-2172.研究结果 (3) 非洛地平可显著降低所有心血管事件、所有心脏事件及全因死亡的发生率P140mmHg相比， SBP降至 140mmHg时也推荐进行抗高血压治疗 FEVER研究显示，高血压患者随机接受活性药物治疗，其血压达到 138.1/82.3mmHg，与安慰剂组（ 141.6/83.9mmHg）相比，可降低卒中的发生率 28% ，冠脉事件、心血管死亡也有相似获益。这一直接数据支持普通高血压人群目标血压应为 140/90mmHg2005年公布的中国非洛地平事件减少研究（年公布的中国非洛地平事件减少研究（ FEVER）是第一个）是第一个直接支持这一推荐的大型随机临床试验直接支持这一推荐的大型随机临床试验钙拮抗剂增添优先适应证 优 先适 应证 ESH/ESC指南2003年 2007年老年 单纯 收 缩 期高血 压心 绞 痛颈动 脉粥 样 硬化妊娠 妇 女左室肥厚黑人高血 压冠状 动 脉粥 样 硬化钙拮抗剂的安全性再获 ESH/ESC肯定 与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有绝对禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物 绝对 禁忌症 相 对 禁忌症噻嗪类 利尿 剂 痛 风 代 谢综 合征、糖耐量异常、妊娠阻滞 剂 哮喘房室 传导 阻滞（ 2或 3级 ） 外周 动 脉疾病、代 谢综 合征、糖耐量异常、慢性阻塞性肺病、运 动员 或 经 常 锻炼 的患者 钙 拮抗 剂 （双 氢 吡 啶类 ） 快速性心律失常、心力衰竭钙 拮抗 剂 （ 维 拉帕米 /地 尔 硫卓） 房室 传导 阻滞（ 2或 3级 ）心力衰竭血管 紧张 素 转换 酶 抑制 剂 妊娠、血管神 经 性水 肿 、高 钾 血症、双 侧肾动 脉狭窄血管 紧张 素受体拮抗 剂 妊娠、高 钾 血症、双 侧肾动 脉狭窄利尿 剂 （抗 醛 固 酮剂 ） 肾 功能衰竭、高 钾 血症小 结 钙拮抗剂为制订高血压治疗策略作出重要贡献 钙拮抗剂增添了三项新的优先适应证 钙拮抗剂的安全性再获肯定内 容 2007 ESH/ESC高血压治疗指南内容简介 从新指南看在高血压治疗中地位 波依定 （非洛地平缓释片）在中国的临床试验Blychert et al 1990非洛地平缓释片保持平稳的血浆浓度血浆浓度（nmol/L)非洛地平缓释片（波依定） 10mg非洛地平普通片 10mg201510500 4 8 12 16 20 24 小时Lederle et al. Drug Invest 1994;8:369-76波依定一天 1次 ,24小时平稳控制血压波依定波依定 5 mg qd波依定波依定 10 mg qd收缩压收缩压安慰剂校正的谷峰比值安慰剂校正的谷峰比值(%)10080402060舒张压舒张压一周治疗一周治疗70% (n=22)FDA 要求要求 : 50%070%86%93%77%Ljung B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58. Nordlander M. et al. Pharmacol Toxicol. 1995 Jan 76(1): 56-62血管 /心肌变时性12147154080120波依定波依定 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平（动物研究）（动物研究）0波依定 118硝苯地平 14 地尔硫卓 7维拉帕米 1 血管选择性 /心脏选择性血管 /心肌变时性用来比较不同 CCB的血管选择性，比值越大，代表血管选择性越高，该项动物体内研究中采用 CCB降低平均动脉压和心率 25的药物剂量的比值来计算 血管 /心肌变时性 。波依定特点：具有高度血管选择性Little et al. Cardiovasc Drug Ther 1995;9:657-63钙钙 离离 子子 拮拮 抗抗 剂剂 冠状冠状 收缩收缩 传传 导导类类 型型 :： 血流血流非血管选择性非血管选择性(如如 :比维拉帕米比维拉帕米 ,地尔硫卓地尔硫卓 )中度血管选择性中度血管选择性(如如 :氨氯地平氨氯地平 ,尼非地平尼非地平 )高度血管选择性高度血管选择性(波依定波依定 )0/?0 0由动物由动物 (体内体内 ,体外体外 )及人体试验得出此结论及人体试验得出此结论波依定的高度血管选择性，对心脏负性影响小非洛地平缓释片（波依定）在中国的系列研究 F I T 系列研究：-FACTS-FEVER（ 首个被 ESH/ESC指南引用的，中国独立完成的随机多中心临床研究）- HOT-CHINA- HOT(首批有中国医学中心参与的国际临床研究）HOT-CHINA刘力生 中华心血管病杂志， 2004， 32(4)： 291 294“ 高血压最佳治疗 (HOT)方案 ” HOT-CHINA 中国高血压联盟研究目的 : 评价 “ 高血压最佳治疗 (HOT)方案 ” 在中国高血压人群中的降压疗效 评价 HOT方案在中国高血压人群中的安全性和耐受性 获得大样本中国高血压病人的临床资料波依定波依定 5mg波依定波依定 10mg + 倍他乐克倍他乐克 25mg BID/低剂量低剂量 ACEI波依定波依定 10mg + 倍他乐克倍他乐克 50mg BID/高剂量高剂量 ACEI波依定波依定 10mg + 倍他乐克倍他乐克 50mg BID /高剂量高剂量 ACEI+利尿剂利尿剂*治疗二周 SBP/DBP仍大于 140/90mmHg第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步*波依定波依定 5mg + 倍他乐克倍他乐克 25mg BID /低剂量低剂量 ACEIHOT-CHINA第一步第一步5步降压治疗方案刘力生 中华心血管病杂志， 2004， 32(4)： 291 294HOT-CHINA0204060801000 2 4 6 8 10完成方案人群完成方案人群意向治疗人群意向治疗人群28.6350.4966.2774.54 79.1928.750.9767.3578.7886.97达标率达标率（%）随访时间（随访时间（ 周）周）波依定为基线的治疗方案在中国人群中的达标率高刘力生 中华心血管病杂志， 2004， 32(4)： 291 294HOT-CHINA随访 10周时采用第一、二步方案血压达标病人高达 83.38%44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%刘力生 中华心血管病杂志， 2004， 32(4)： 291 294 例数 不良事件发生数 %第二周 52117 2306 4.42第四周 51636 1264 2.45第六周 51196 928 1.81第八周 49208 794 1.61第十周 47353 758 1.60HOT-CHINA 以波依定为基础的降压治疗方案安全性良好刘力生 中华心血管病杂志， 2004， 32(4)： 291 294 FACTS(Felodipine Associated Combination Therapy Study)Data on file.FACTS研究目的研究目的： 方法：单药（非洛地平缓释片）联合（美托洛尔、赖诺普利、氢氯噻嗪） 评价：降压疗效、安全性及耐受性 对象：轻、中度原发性高血压 波依定波依定 5mg qd第第 2周周 加量：波依定加量：波依定 10mg qd + 波依定波依定 + 双克双克 25 mg qd+ 倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片 95 mg qd.+ 捷赐瑞捷赐瑞 20 mg qd 第二步第二步第三步第三步第四步第四步*第第 6周周联合：波依定联合：波依定 + 双克双克 12.5 mg qd+