重度哮喘诊治和机械通气-

重症哮喘和机械通气,上海市浦东新区公利医院急诊科第二军医大学上海浦东公利临床医学院急诊科郭东风,重症哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9-38，是临床医师面临的一个难题相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma,概 况,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高病人的情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒,重症哮喘发作的常见原因,重症哮喘发作时的病理生理,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生,哮喘时的气道形态学改变,Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air. Extensive plugging of airways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.),Taking your breath away. Left: A normal lung is clear . Right: the molecule IL-13 may trigger mucus production and airway tightening, as shown in a patient who died of an asthma attack.CREDITS: (LEFT) WARNOCK ET AL., PRACTICAL PATHOLOGY OF CHEST DISEASE, 1996; (RIGHT) MARTHA WARNOCK,重症哮喘的临床表现,极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；辅助检查包括X线、心电图、血气。,三凹征,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响 亮； 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓 解，PEF预计值的50； 吸空气时动脉血气分析结果： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290%,重症哮喘发作的诊断依据,急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 气胸 哮喘合并肺炎,需与重症哮喘发作相鉴别的疾病,I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性、各年龄组 男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 数天 24h,致死哮喘发作的类型,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗,(一) 常规治疗方法,哮喘急性发作的程序化治疗,初始治疗吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,初始检查和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、 动脉血气（重症急发者）,中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值）吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）,重症发作（表现：在初始治疗后无改善在休息时有重症气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%)全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用2激动剂硫酸镁等）,（治疗1-3小时后）,显著改善的标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）,部分改善的标准轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善,无改善或恶化的标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三 凹征， PEF 30%或无法检测，PaCO245，PaO260,（治疗1-3小时后）,回家处理继续规律吸入2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划,住院治疗吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）吸氧全身性皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）考虑使用次选平喘药物（注射用2激动剂硫酸）监测临床表现PEF血氧饱和度及血茶碱浓度 防治并发症,入住ICU治疗（同住院治疗）密切观察病情变化意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气（参考有关章节）,6-12小时后无改善,达到哮喘的控制时间:,Woolcock, ERS 2000,氧疗建立静脉通道，纠正脱水,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐 最好作心电监护,应用2受体激动剂的注意事项,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,茶碱类,5.抗胆碱药,降低内源性迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩 溴化异丙托品250-500ug加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日34次，可与2激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。,作用机理: 1、 多环节抗炎 2、 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等使用原则: 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,6.糖皮质激素,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者,使用糖皮质激素的注意事项,P0.01(与治疗前相比),FEV1改善率(),*,*,*,*,*,*,*,*,Haskell et al, 1983,显然大剂量 (125 mg，每6小时一次) 更适用于严重哮喘发作,甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力,25例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每6小时一次，连用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时， FEV1就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中， FEV1有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束， FEV1有显著改善,达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用,甲强龙治疗重症哮喘发作的优点,7.纠正酸碱平衡8.控制感染,重症哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗,(二) 非常规治疗方法,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应镇静作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡,硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,3.异氟醚吸入,作用机理：氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗,(三) 并发症的治疗,诊断：重症哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman氏征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,痰栓形成机理：气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 哮喘重症发作时，脱水使痰液粘稠 气道阻塞易继发细菌感染,粘液痰栓阻塞气道,诊断： 重症发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗：纠正脱水，稀释痰液拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗生素控制气道感染已建立人工气道的病人应作好气道的湿化行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,常见原因：治疗不及时糖皮质激素用量不足气道感染未控制脱水和粘液痰栓阻塞气道呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等)未给予氧疗或吸氧浓度过高并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等,急性呼吸衰竭,机械通气的目的：纠正缺氧和二氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭减低耗氧量清除气道分泌物维持生命，为病因治疗赢得时间,急性呼吸衰竭,重 症 哮 喘 发 作 的 治 疗（机 械 通 气）,Mechanical Ventilation,无创机械通气（NIMV）NIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，NIMV应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用NIMV的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。,非侵入性正压通气(NIPPV) 由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气（PSV）。其方法为：起始CPAP水平为0，PSV为10cm H2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5 cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量（VT）7 ml/kg，呼吸频率25次/分。,问题在于：1. 在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受；2. 由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好；3. 胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性； 4. 张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除；5. 不利于气道给药。下列情况不宜进行NIPPV：1. 收缩血压 90mmHg或应用升压药物；2. 心电图显示心肌缺血或严重心律失常；3. 昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物；4. 危及生命的低氧血症。,气管插管进行机械通气 目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（PHC）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范围，但许多报告指出，PaCO2 80100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。 也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸器参数起始设置为：潮气量810 ml/kg，频率1015次/分，每分钟通气量115 ml/kg （810L），呼气末正压（PEEP）=0 cmH2O，吸呼比1:3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台7.20？ 否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH7.20？ 否 是 是 PH7.20？ 否 考虑缓慢注 继前使用 射碳酸氢钠,推荐的初始机械通气时参数和处理规则： （容许性高碳酸血症）,外源性呼气末正压(PEEP)的应用,对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同且哮喘病人多没有氧合障碍对外源性PEEP的应用应慎重！,重症哮喘机械通气的监测,每分钟通气量（VE）的需要气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O吸气平台压（Pplat）的监测：30cmH2O吸气末肺容积（VEI）：20ml/kg病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。DHI的最直接指标与低血压和气压伤的发生密切相关,镇静剂、肌松剂的应用,应选用快速和相对短效的药物咪唑安定负荷量 0.0250.05mg/kg，1.02.0g/kg/min维持异丙酚(50 g/kg/min)；慎用肌松剂以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难必要时以非去极肌松剂为优先选用哌库溴铵、维库溴铵,机械通气的并发症,与DHI相关肺气压伤：气管食管瘘低血压电机械分离肺部感染上消化道出血应急、激素等原因,心律失常与气管、呼吸机有关的问题脱管喉损伤碱中毒气道出血,潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气/血流比例失调 当人机呼吸拮抗时，可用安定1020mg或氯胺酮50mg静 脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林50100mg加入5%葡萄 糖液100ml内静脉滴注 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm。 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入2激动剂或0.5%氟烷； 呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。,机械通气的并发症,关于机械通气的撤离,一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。机械通气的预后,重症哮喘机械通气病人文献报道的死亡率,60年代18/125 14.4% 70年代31/183 16.9% 80年代46/382 12.0% 90年代61/571 10.7% 合计156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,重症哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39% 低血压或循环衰竭 15/93 16% 肺炎和或败血症 10/93 11% 呼吸机及管道技术问题 6/93 6% 气胸 6/93 6% 心律失常 4/93 4% 胃肠并发症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,重症哮喘的病死率为：9%-38% 合并呼吸衰竭时 病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：017% 一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后:10.1% 3年病死率:14.6% 6年病死率:22.6%,重症哮喘发作的预后,年龄 吸烟史 缺乏定期门诊随访 缺乏家庭监护 未遵医嘱吸入激素等,与重症哮喘发作预后有关的危险因素,重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因在医疗条件允许的情况下，插管机械通气宜早不宜迟早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重症哮喘发作的关键措施及时发现并积极处理重症哮喘发作时的并发症，可有效改善其预后,重点掌握内容,我们应坚定的信念是：,现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否 的关键在于医务人员责任及医技水平。,病 例 一,救护车送来一名52岁男性公交车司机，乘客发现该患者在车靠站时呼吸困难，遂拨打120，急送医院抢救室，患者大汗，呼之不应，大小便失禁。查体：Bp 70/40mmHg，神志不清， 双肺呼吸音低，双腔鼻导管吸氧6L/min条件下测spo262%,呼吸32次/分，心率150次/分.血气分析：PH7.0，PCO2 106mmol/l，PO2 46mmol/l；随机血糖13.6mmol/l，血常规：WBC 12.3109/l，N36.8。,诊 断,诊断：呼吸衰竭，原因？重症哮喘？有无其他合并疾病？目前主要矛盾：低氧血症解决方案：建立人工气道，机械通气。,病理生理方面,建立人工气道前考虑了以下几个方面： 哮喘和COPD的不同，其中尽管他们下呼吸道阻塞的病理生理机制相同，但对于治疗的反应是不同的。 NPPV已被证明对COPD患者有益。 哮喘应用无创通气的证据不充分。 除了应用受体激动药和皮质激素，文献推荐比如氯胺酮、镁，但对于该病人来说，这些治疗效果都是微弱的，该病人有气管插管指征。,气道用药方面,对于下呼吸道疾病患者气管插管可采用清醒插管或快速诱导插管(RSI)。通常RSI更好些，原因：主要是降低支气管痉挛。 任何诱导镇静/催眠药物都可应用。 文献推荐大剂量氯胺酮，其有舒张支气管的作用，但急诊室很少用。 RSI患者可应用快速起效的神经肌肉阻断药（琥珀酰胆碱或罗库溴铵）。,技术方面,首先应评估气道，最好在患者发生低氧和高碳酸血症之前决定。,气道管理决策