高尿酸血症的防治与治疗

高尿酸血症的预防和治疗,中国医大一院张 锦,一、HUA的流行病学,据估算，目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后。80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍，并呈逐年升高的趋势。 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）首都医科大学学报，2005，26（4）：520-524,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,二、HUA的诱发因素,人群因素：随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和社会地位高的人群易发生HUA。饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,与高尿酸相关的疾病,美国worksite研究入选7978例轻中度高血压患者，随访6.6年，显示尿酸升高有很大危害性,Hypertension,1999,34:144-150,三、HUA与代谢性疾病,HUA与胰岛素抵抗HUA与糖尿病前期HUA与糖尿病HUA与代谢综合征HUA与肥胖HUA与脂代谢紊乱,HUA患病率与代谢异常,国内一项城市2032人的体检结果显示：甘油三酯、空腹血糖、体重指数、收缩压、舒张压的异常与HUA患病率关系：任何一种代谢异常者，HUA现患率 10.02%任何二种代谢异常者，HUA现患率 22.13%任何三种代谢异常者，HUA现患率 30.23%任何三种以上异常者，HUA现患率 38.12%,China Academic Journal Electric Publishishing House,2009,1,114-115,HUA与胰岛素抵抗,Helena Vuorinen-Markkola等人的临床研究显示，血尿酸浓度(182-568mol/L)与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关 。高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物。,(J.Clin.Endocrinal.Metbolism.Jan,1994, 25-29),老年HUA与糖尿病前期PDM,国内HUA合并PDM的老年患者与正常血尿酸的老年PDM患者，对照性研究显示：血尿酸水平与空腹血糖FPG、空腹胰岛素FNS、HOMA-IR正相关，血尿酸水平与胰岛素敏感指数ISI呈负相关。,中国全科医学，2009，1，20-21,HUA与糖尿病,2型糖尿病合并HUA，发生率约占25%。 国内外研究显示： HUA可损伤胰腺细胞功能 加重胰岛素抵抗状态 导致糖耐量异常和糖尿病发病韩国和日本前瞻性临床研究证实： HUA对糖代谢的影响， 入选2951例中年HUA患者 随访6-7年基线血尿酸水平398umo/l者远期糖耐量异常和II型糖尿病的发病危险比8.5mg/dl(510umol/l)肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l) 增加8倍。,J Epidemiol ,2000,10:404-409,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,四高尿酸血症的预防和治疗建议,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸滤过及重吸收过程尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。,高尿酸血症的诊断标准,正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL女性 100-300 umolL高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的心血管和代谢性危险因素 避免长期应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,治 疗 原 则,饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 避免动物内脏，海鲜 ！） 控制蛋白质入量（ 20ml/min 或Ccr25ml/min）,苯溴马隆（立加利仙）用法与用量,常用剂量:50mg,qd应当指出，高尿酸血症的治疗没有疗程。国外（包括2008年欧洲抗风湿病联盟和2008年10月第72届美国风湿病学年会ACR）均主张降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗，使血尿酸维持在稳定状态！国内一些专家意见：一般为50mg,qd ,连服3个月血尿酸稳定后(5-6mg/dl)维持25mg,qd ，维持3个月以上,立加利仙安全性研究,UA升高与肾功密切相关：UA大量急性沉积肾脏组织内，致急性或慢性肾功能不全UA每升高60umol/(1mg/dl)肾脏风险增加71%，肾脏恶化风险增加14%，UA540umol(9mg/L)新发肾病风险增加3倍 尿酸引起肾病病因： 1.急性尿酸性肾病：尿酸性肾结石，大量尿酸结晶堆积肾集合管，肾盂，输尿管常致急性肾功衰竭 2.尿酸性肾结石：镜下尿酸结晶沉积肾乳头，集合管，小结石随尿排出，致肾结石，肾绞痛血尿，感染 3.慢性尿酸性肾病：称痛风性肾病，潜在肾功损害Cr下降,华西医大苯溴马隆对肾功影响研究：,6403例UA高者，苯溴马隆治疗前后肾功变化比较 对照组 治疗组 治前 治后2月 治前 治后2月 BUN 12.2 19.3 12.9 14.7 Cr 313+-78 480+-97 309+-75 337+-77 UA 626+-28 638+-24 622+-26 296+-22对照组 肾功恶化7例：Cr双倍升4例，终末肾病3例苯溴马隆组 3例： 2 1,苯溴马隆（立加利仙）常见副作用,F.Matzkies德国纽伦堡厄尔兰根综合门诊n=3899,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,抑制尿酸合成的药物,代表药物为别嘌呤醇成人常用剂量每日200300mg，分23次服副作用较多见：过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用时易于发生服用期间定期查肝功能、血常规，如有变化应立即停药。,降尿酸药物临床疗效对比,平均血尿酸水平mg/dl,治 疗 天 数,（苯溴马隆 80mg, qd;别嘌呤醇100mg,tid）,孟昭亨，痛风，北医出版社1997,治疗目标,06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出：降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平 长期低于尿酸单钠的饱和点 血尿酸357umol/l(6mg/dl),AnnalsoftheRheumaticDiseases2006;65:13