多发性骨髓瘤的诊治

多发性骨髓瘤的诊治,定义浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学我国骨髓瘤约占造血系统恶性肿瘤的10%。发病年龄大多在5060岁之间。男性稍多于女性。,LOREM IPSUM DOLOR,病因尚不明确。异常浆细胞起源于造血前体细胞的恶变、分化晚期的B细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras或K-ras基因高表达，以IL-6为中心的细胞因子网络失调。,病因发病机制,A:骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现： 1、骨痛： 骨质疏松、溶骨性破坏和骨折， 骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨， 胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。,临床表现,2、髓外浸润：肝脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。浆细胞白血病。3、贫血表现：正常造血组织减少、肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。,LOREM IPSUM DOLOR,B:M蛋白引起的临床表现：感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染。也可有病毒感染。高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。淀粉样变性和雷诺现象。,LOREM IPSUM DOLOR,肾功能损害：蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。 机制是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；高血钙；高尿酸血症等。,LOREM IPSUM DOLOR,血象有正细胞和正色素性贫血，血涂片有缗钱现象；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。血沉增快,实验室和其他检查,骨髓象浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,LOREM IPSUM DOLOR,M蛋白测定蛋白电泳:呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定免疫电泳：确定性质分型。如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。免疫球蛋白定量测定。,LOREM IPSUM DOLOR,血钙、磷测定高钙血症、血磷增高。血清2-MG、LDH和CRP可升高。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。,LOREM IPSUM DOLOR,X线检查有四种改变：溶骨性改变。 骨质疏松。 病理性骨折。 骨硬化，极少见。,LOREM IPSUM DOLOR,骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。,诊断标准,ISS分期：期：血清2微球蛋白3.5mg/L，血清白蛋白35g/L；期：介于期 期之间；期：血清2微球蛋白5.5mg/L，血清白蛋白35g/L。,临床分期,I期：符合以下各项标准1血红蛋白100 g/L2血钙正常3X线检查正常或只有孤立的溶骨性病变4M蛋白：IgG 50 g/L、IgA 30 g/L、尿中轻链4 g/24 hIII期：符合下列至少任何一项1. 血红蛋白2.98 mmol/L3. X射线多发性溶骨性病变4. M蛋白：IgG 70 g/L、IgA50 g/L、尿中轻链12 g/24 hII期介于I期和III期之间 无肾功损害：A组 肾功损害：B组,LOREM IPSUM DOLOR,需与下列疾病鉴别：反应性浆细胞增多。意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。原发性巨球蛋白血症。其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。,鉴别诊断,1.无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者给予观察，每3月复查1次。2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。3.年轻骨髓瘤患者（65岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。4.老年骨髓瘤患者（65岁） 不建议干细胞移植。,治疗,1、抗