椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变

椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变,椎管狭窄的类型, 先天性（又称发育性）椎管狭窄 继发性椎管狭窄：是由于组成椎管的各组织病变所引起的狭窄,决定椎管大小的解剖学因素, 两椎弓根的高低 两椎弓根的距离 左右椎板联合角的大小 左右椎板的厚度,决定椎管大小的几个解剖学因素：,1. 椎弓根的高低2. 两椎弓根的间距3. 两椎板联合的夹角4. 椎板的厚度,正常成年国人颈椎管矢径的测量,作者与年份 病例数 C1-2平均值mm C3-7平均值mm 男 女 男 女刘世杰（82） 100 20.73 19.04 17.28 16.10祝波 （83） 40 20.25 18.77 16.40 15.7王秋泰（83） 50 - - 17.0 16.0,颈椎管狭窄的标准（1）,C37段的最小管径 16 mm 正常，无狭窄此段最小管径8 mm 为界限性此段最小管径 8 mm，可确定有狭窄,决定颈椎管狭窄的测量指标之二：椎管中矢径与椎体中矢径之比,腰段椎管狭窄的标准（1）,正常腰段椎管的矢径为 2225 mm腰段椎管最小矢径15mm 为界限性腰段椎管最小矢径15mm，狭窄存在,腰椎管狭窄的标准（2）,椎体横径(C)椎体矢径(D)- 椎管横径(A)椎管矢径(B)CD/AB4.5 为正常CD/AB4.5 可能有椎管狭窄,决定腰椎管狭窄的测量指标二:CD/AB应4.5,本課内容,颈椎骨关节肥大性脊髓及脊神经根病变后纵韧带骨化症破坏性脊椎骨关节病变胸椎管狭窄症腰椎骨关节肥大性马尾病变椎间盘突出症麻醉及手术中脊髓及马尾神经的意外损害其他少见的继发性椎管狭窄症,一. 颈椎骨关节肥大性脊髓及 脊神经根病变(简称颈椎病),发病情况,多见于4060岁之间的成人男性畧多于女性单节段的以/C5-6为最多，其次为C6-7及C4-5慢性损伤对本病的发生有一定关系，是临床症状加重的诱因之一,解剖要点,组成：由寰、枢椎及颈37椎骨共7块颈段脊柱共有椎间隙6个，椎间盘6个外形畧呈前凸曲度连接：各椎体间有环形纤维韧带椎体后面（即椎管前壁）有后纵韧带椎体的前面有前纵韧带各椎体后代有关节突相互连结此外还有钩椎关节、棘上韧带、棘间韧带等,颈段脊柱的钩椎关节（Luschka Joint）,指线所示处为钩椎管节,椎动脉在颈部的走行方向(图),椎间盘的生理作用,富弹性，为相邻两椎体间的缓冲垫保证脊柱有相当的活动范围富含水份，白昼直立位时丟失水份，晚上平卧时吸取水份年龄增长及长时间负重均可促使老化,颈段脊髓,C37段椎管内的脊髓是脊髓的颈膨大部位C14颈脊神经根组成颈神经丛C5T1脊神经根组成臂丛脊髓颈膨大部的矢径可达9.8mm，加上硬脊膜、硬脊膜外组织、黄韧带等的厚度，颈椎管与脊髓之间的剩余空间并不宽裕,颈段脊柱的运动特点,为支持沉重头部的支柱保证头部运动的灵活性和稳定性运动轴心是椎体中心的连线，而不是椎管中心颈前屈时使椎管增长，脊髓也随之被拉长,颈椎病的病理,是颈椎间盘及颈椎骨进行性增生的病理过程椎间盘变性使椎间隙变狭，纤维环外突上下椎体缘的骨膜外移，形成唇样骨赘钩锥关节变性肥大，压迫脊神经根后关节囊松弛使椎体易发生由前向后的半脱位关节突的增生肥大使椎管的侧隐窝狭小后纵韧带增厚、硬脊膜外组织的纤维化、黄韧带肥厚等加重了颈椎管的狭窄,后纵韧带增厚、硬脊膜外组织纤维化、黄韧带肥厚加重了椎管的狭窄脊神经根不断遭受损害，发生神经鞘膜的粘连和纤 维化，加重了神经症状脊髓表面留下因椎管壁不平所引起的压迹，脊髓的矢径减小而横径增宽，于骨嵴处可有纤维粘连,脊髓的镜下变化,后索内的长传导束有退行性变，以较低节段为明显侧索内长传导束的退行性变以较高节段为明显白质内有不规则的脱髓鞘变及坏死灰质内有神经元缺失及缺血性变化,临床症状,发病缓慢，逐渐加重以头、頚、肩、臂、手等部位的疼痛、感觉麻木为主逐渐出现运动功能障碍，可导致单瘫、偏瘫、截瘫或四肢瘫个别病人可呈急性发作，常与损伤有关,临床分型,颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他,颈型的主要症状,颈部不适，活动受限无明显神经系症状头、颈、肩等部有反应性疼痛,神经根型的主要症状,单根或多根神经根受累，多为单侧疼痛位于受累神经的分布区，可放射至肩、臂、前胸手指等处颈或上肢活动，疼痛加剧；卧床休息可缓解部份病例有椎旁肌群痉挛及压痛常伴有上臂外侧、前臂、手及手指的感觉障碍有肱二头、肱三头、大小鱼际肌的萎缩及相应的腱反射减退或消失,脊髓型的主要症状,以锥体束功能障碍为主两上肢症状与神经根型者类同两下肢麻木沉重、肌张力增高、肌力减退、腱反射亢进、病理反射阳性有不完全性痉挛性截瘫或四肢瘫一侧或双侧Hoffmann征阳性感觉障碍不完全，更少确切的感觉缺失平面,椎动脉型的主要症状,常有眩晕、晕厥发作，伴恶心呕吐有的视物不清、复视，甚至猝倒少数病例有喉音嘶哑、构音不良、吞咽困难,交感神经型的主要症状,头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等面部潮红、流泪、流涕、出汗异常听力和视力下降常可有一侧 Horner 综合征由植物神经兴奋所引起的上腹不适、肠鸣增多、胃痛等,其他类型的症状,骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难可同时伴有其他各型的症状,脑脊液的变化,颈型或神经根型 CSF中常无明显变化脊髓型在作压颈试验时CSF可有部分阻塞伴蛋白含量增产高颈部作背伸动作时阻塞更明显，恢复至中心位时阻塞解除,X线中可见的变化,颈脊柱的生理前凸曲度消失椎体前后缘有唇样骨赘形成病变椎间隙变狭正位片上可见钩椎关节向外增生侧位片中可更进一步见椎体后缘的骨赘增生及椎体半脱位情况,颈椎病的诊断：临床依据,中、老年病人有颈、肩、臂、前胸、手等部位疼痛有上肢感觉障碍，腱反射减低一侧或双侧Hoffmann 征阳双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性,诊断：成像学检查,颈椎分层摄片脊髓造影CT扫描,诊断原则：,临床表现与成像学检查相符者，可确诊临床表现典型，成像学检查不支持，在除外其他颈脊髓疾病后可诊断为颈椎病临床无主诉，成像学片上有异常者，不宜诊断为颈椎病,鉴别诊断,颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化症肌萎缩侧索硬化症脊髓空洞症亚急性合并变性脊髓肿瘤,枕大孔处脑膜瘤颈肋前斜角肌综合症脊柱结核耳源性眩晕椎基动脉供血不足个别病例有交叉性瘫痪,治疗,非手术治疗:包括休息、牵引、封闭、药物,牵引治疗,间歇性牵引 坐位或卧位 重量2.55.0Kg 每日二次,每次1h 持续性牵引 疗效较间歇性牵引位明显治疗结束后应用颈托护颈,手术治疗,适应证 经非手术治疗无效 神经根或脊髓有严重压迫者 症状突然加重经短期非手术治疗无效禁忌证 年老体衰，有严重内脏疾病者 严重肌萎缩，估计为不可逆性者 有严重神经衰弱或有精神症状者,手术方式,后路手术，广泛椎板减压 + 齿状韧带切断 + 椎间孔扩大 前路手术，切除椎体后缘的骨赘侧路手术或对角入路（Diagonal route)可同时切除椎体后缘骨赘及扩大椎间孔,疗效评定,Cooper 评定法日本骨科学会评定法,脊髓型颈椎病的手术效疗（国外资料）,手术类型 例数 结 果 （%） 良好 可 差后路椎板切除减压术 1219 59.0 29.0 12.0前路椎体切除加融合术 922 75.0 20.0 5.0前路椎间盘切除不融合 94 77.0 18.0 5.0前路椎体部分切除加融合 293 88.0 12.0 0.0 前外侧减压术 41 93.0 7.0 0.0多层斜角椎体部分切除 66 79.0 13.0 7.5,神经根型颈椎病手术治疗疗效,手术类型 例数 结 果 (%) 良好 可 差前路椎间盘切除加融合 1081 80.0 12.0 8.0前路椎间盘切除不融合 301 81.0 10.0 9.0前外侧入路减压 72 93.0 4.0 3.0多层斜向椎体切除 35 85.0 15.0 0.0,国内11个病组共840例手术疗效 （包括各类手术）,优良 624 74。3%可 115 13。7%差 101 12。0%,二. 颈椎后纵韧带骨化症（Ossification of posterior longitudinal ligment,简称OPLL）,命名,1960年日本医生Tsukimoto首先报道1964年Terayama正式命名为后纵韧带骨化症此后各国都有报道1980年董方春在国内首先报道20例目前国内已报道很多病例，经证明是一种独立的颈椎疾病,病因,不明，有下列推测：慢性反复损伤慢性炎症,病理,颈椎上段发病较多在每一颈椎间盘处该韧带与之紧密粘连骨化部份突入硬脊膜腔使椎管腔狭窄脊髓的前方受压较重，故运动障碍重于感觉障碍病变节段活动受限，而病变以下各节段代偿性增多，使发生增性改变,临床表现,起病缓慢，病程很长，可长达10年甚至数十年疼痛常不明显初期以神经根受压表现较突出，以单侧或双侧手指麻木、酸涨、伸屈不便等为突出逐步向颈、肩、上臂、等处发展，继而累及下肢，最后引起排尿功能困难,主要体征,颈部伸屈活动受限制四肢不全性痉孪性瘫腱反射亢进病理反射阳性感觉障碍不规则,脑脊液改变,动力学试验可正常、部份阻塞、或完全阻塞常规化验大多正常生化测定少数可有蛋白含量增高,颈椎X线平片,颈椎体后面可见条索状骨化阴影增影的形态可分为四型： 连续型 间断型 混合型 孤立型,后纵韧带骨化的四种类型:,CT扫描,椎体后缘有高密度块状物突如椎管腔椎管腔明显变窄块状物呈三种类型： 乳头状 块状 弧形,椎管狭窄率（SR）公式,骨化韧带厚度100SR = - 椎体后下缘至椎板联合点的距离,椎管矢径狭窄率测量示意:,椎管截面积缩减率（AR）公式,骨化韧带的厚度宽度AR = -100 椎管矢径椎管横径,椎管横断面狭窄率测量示意:,治疗,非手术治疗 适用于狭窄率30%者 药物缓解症状 颈部牵引，适用于少数病人适应证 颈托护颈,手术治疗,狭窄率40% 骨化韧带引起椎管梗阻者手术方式 后路椎板减压加或不加齿状韧带切断 前路椎体开槽及骨化韧带切除加溶合,疗效,国内19901994年上半年共四组报道133例，其中前路手术45例，随访111年： 好转或症状消失40例（88.9%）后路椎板减压88例：随访三月以上者72例： 均有不同程度好转，有效率81.8%,三. 破坏性脊椎骨关节病变(Destructive spondyloarthritis, DSA),简介,Kuntz等于1984年首次报道，认为是慢性肾衰病人经长期血透治疗的一种并发症。故又命名为透析性骨关节病变（dialysis osteoarthropathy, DOA)Menardi提出，本病不仅发生于血透病人，同样可发生于腹膜透析病人脊椎骨为好发部位，颈、腰、胸段的发生率为85%、10%、5%,透析性颈椎骨关节病变的CT图象,DOA引起的病理性压缩骨折导致椎管狭窄,一例淀粉样蛋白引起的颈椎椎体的“囊性样”病变,发病机制,近年来许多报道认为本病是-2微球蛋白淀粉样物质病理性沉积于软骨或骨骼的表面，导致骨骼破坏所致-2微球蛋白是人体主要组织相容性复合物(MHC)I型抗原的组成物,存在于有核细胞的膜表面当细胞在炎症或其它病变中死亡时,它被释放入血液内在肾功能正常时,它被肾小球排出,又被肾曲小管再吸收,最后为机体所代谢肾衰时-2微球蛋白大量积聚,血浓度可高达正常的60倍以上经蛋白水解作用淀粉样物质沉积于滑膜、软骨、骨骼形成骨质破坏病理性骨折、脱位、及椎管狭窄,其他发病有关因素,甲状旁腺机能亢进，虽常见于肾衰病人，但病理及放射学变化与本病不全相符透析方法的不同：血透与腹膜透析的差别很小透析膜的品种差异：目前采用高性能透析膜未能发现有预防本病的证据,临床表现：,腕、手等部肌腱挛缩、手指屈曲、腕管综合征等表现脊髓及脊神经根受压症状部份病人有高位四肢瘫椎体上、下骨板在放射片中呈“囊性样”变，但无骨赘形成椎体间半脱位核素扫描示病变部位放射活性增高伴有椎管外的骨、关节病变偶见椎管内淀粉样物质的沉淀,诊断,慢性肾衰，有长期透析史有上述临床症状放射学检查符合诊断,治疗,初起病例宜用理疗、止痛、限制患部的过度活动尽早作肾移植有利于阻止本病的进展手术治疗适应于： * 脊髓/神经根受压 * 脊柱韧带松弛 * 脊柱骨半脱位 * 脊椎多节段受累手术方法：减压及脊椎固定融合,四。胸椎管狭窄症,胸椎管狭窄的发病率较低两旁有肋骨、前面有胸骨支撑，限制了本节段的活动病变进展缓慢，病程长，变化小，易被病人及医师所忽视,病因,胸椎骨的增生性病变胸椎间盘的退变和突出黄韧带增厚骨化（OYL）胸段后纵韧带骨化（OPLL）,临床表现,病人以中、老年为多下胸椎多于上胸椎发病缓慢，以一侧或双侧下肢发麻、发凉、跛行为常见半数病人有腰背痛，可累及臀部、大腿括约肌及性功能障碍常见,成像学检查,X线平片有不同程度的胸椎骨关节增生性改变椎弓根、椎板、椎间隙狭小，椎间盘后突CT示：椎管腔呈三角形或三叶草形可见 OPLL 或 OYLMRI示：椎管腔明显狭小，椎间盘后突脊髓受压并有水肿,治疗,一般采用非手术治疗有下肢运动功能障碍时应手术以作后路椎板减压为最合适,五。腰椎骨关节肥大性马尾病变 （又称腰椎管狭窄症或马尾性间歇性跛行）,类型： * 位置性跛行 行走或长时