循证医学在疾病预后中的应用

循证医学在疾病预后中的应用,南华大学附属第二医院 张群锋,指疾病发生后的临床实际情况，对发展为各种不同后果的预测。要求： 对疾病未来情况作出客观估计与判断， 使预测结果尽可能接近病人实际结果,1.预后 (Prognosis),预后问题包括三方面,定性 （会发生什么结果？） 定量 （可能性有多大？） 时间性（多久会发生？）,2.预后因素(Prognostic factors),Sometimes the characteristics of a particular patient can be used to more accurately predict that patients eventual outcome, these characteristics are called “prognosis factors”,预后,年龄性别,病情、诊治时间病程、合并症,个性特征身体素质,社会经济地位家庭因素,疾病特有因素,Risk factors Prognostic factorsAge AgeMale MaleLDL/HDL Anterior infarctionCigarette smoking HypotensionHypertension Congestive heat failure Inactivity Ventricular arrhythmia,Outcome deathWell Onset of acute MI re-infarction,RISK,PROGNOSIS,急性心肌梗塞危险因素和预后因素的区别,四个时期生物反应期 临床前期 临床期 结局,3 疾病的自然史和病程,I. 疾病自然史:不给任何干预措施,疾病发生,发展到结局的过程,痊愈病残死亡,II. 病程(Course),疾病首次发生症状、 体征到最后结局所经历的全过程.,被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异.,4 设计方案（Design）,I. 队列研究（Cohort study 经典设计方案,暴露种可疑预后因素队列,患病 群体,非暴露可疑预后因素队列,疾病结局,观察时间,现在,前瞻性 纳入病例 结果随访,过去,将来,回顾性纳入病例 结果 随访,以同种疾病的不同结局,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素.,II. 病例对照研究 Case-control study,5 设计方案（Design）（2）,如: 死于老年痴呆者较痴呆存活者更易发生行为障吗？ （行为障碍是老年痴呆的预后因素吗？）老年痴呆死亡者 病例组老年痴呆存活者 对照组比较：行为异常发生率差异,适用于病程长的疾病 节省人力 物力 研究时间 有偏倚：选择性偏倚（Selection bias) 回忆性偏倚(Recalled bias),特 点,循证医学在疾病预后中的应用,临床要点 考虑患者关注和期望 使用最佳证据 结合临床专业知识 解决实际问题,实施步骤,1 提出临床预后问题（病人或医生） 2 检索证据 3 评价预后证据的真实性 4 判断临床意义和统计学意义（重要性） 5 回答临床问题（实用性）,第一步：提出临床预后问题,病例1: 一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7年, 曾出现广泛性结肠受累和严重症状,目前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌变危险。因为已有报道类似情况发生。家属要求知道该病人是否会发生癌变。,临床预后问题：,广泛性溃疡性结肠炎发展成结肠癌的危险性是多少？什么时候会发生？,病例2:,一位76岁退休女教师。因进行性记忆力减退3年，伴激越、偏执1年， 认知障碍1月就诊于精神科门诊。标化精神现状检查（SMMS）18分(满分30)，查体正常，神经系统阴性，排除各种致老年痴呆的病因后，诊断阿尔茨海默病（Alzheimers disease）。家属提出有关患者预后问题，死于痴呆的可能性是多少？什么时候会发生？,临床问题,76岁阿尔茨海默病妇女，什么时候会死于痴呆？,第二步：寻找当前最佳证据,证据来源： 1. 教科书,可提供证据的教科书标准： 经常修订（至少1年1次） 大量参考文献（可以获得原文） 引用的证据经得起预后评价原则的检验,Burning your (traditional) textbooks.,推荐教科书：,1.Clinical Evidence (the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 年第一次出版)2. Evidence-Based on Call (CD)3.Harrisons textbooks(CD),最佳资料库：,Evidence-based Medicine Reviews (EBMR) () The Cochrane Library(CL) (www.update.cochrane.couk; WWW.) Best Evidence (BE) () MEDLINE（; /PubMed; ）,1 Clinical Medicin “In ulcerative colitis the risk of carcinoma of the colon in a patient who has had total colitis for more than 10 years is much greater than it is for the general population” ( p.220),2 Oxford Textbook of Medicine“The most recent series studying primary cohorts suggest that the cumulative risk for patients with extensive disease is about 7 to 15 per cent at 20 years , with very little risk up to 15 years of disease”(p.1950),3. Harrisons CD,It has been estimated that with pancolitis there is a risk of cancer of 12% at 15 years, 23% at 20 years, and 42% at 24 years, although estimates in community practices have been lower, with the probability that colon cancer will develop in patients with pancolitis being 10% at 26 years.,检索资料库,PubMed高级搜索（advanced search）关键词 “ulcerative colitis AND neoplasm AND cohort studies”-243篇文献,检索 Medline CD-ROM,“Alzheimers Disease”,3687(1990 ）,“Prognosis”,23004,+,27,“Survival of Outpatients with Alzheimer-type Dementia” by Walsh and Colleagues(Ann Inter Med. 1990;113:429-434),评价预后研究文献(Critical Appraisal),四条原则,评价研究结果的真实性（Validity)设计有无偏倚（Bias),目的:,第三步,四条原则：,1 研究样本的定义是否明确？具有代表性吗？样本收集在疾病病程的相同点（早期）吗？2 随访时间是否足够？随访了全部病人吗？3 采用了客观的预后指标，对结果判断应用了盲法吗？4 如果确定了不同预后的亚组 对重要的预后因素是否进行了调整？ 被观察者在亚组中是否具有真实性？,11 如何准确的定义研究样本，他们是否具有良好的代表性，代表了实际人群？,准确定义研究对象 能代表患病人群 明确研究对象的纳入和排除标准 叙述研究对象来源 研究地区或医疗机构 人口学特征、 病情轻重、 并存症,样本来源偏倚,集中性偏倚（Centripetal bias) 存活队列偏倚(survival bias) 回忆性偏倚(recall bias),首次出现某症状 第一次确诊的病人 某种治疗后的病人,1.2 被研究者是否都处于同一病程阶段？ 研究的起始点明确吗？,研究起始点最好在病程早期， 至少应在相同病程期,Zero TimeInception Cohort,2 随访时间是否足够？随访了全部病人吗？,理想：追踪队列中每一个病人，直至发生疾病结局,对每一例病人都应进行全程随访，观察疾病发展过程，计算发生的各种结局，分析坚持随访和失访的原因。,追踪时间,根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后，确定追踪时间长短。,实际上临床难以做到对每例纳入研究的患者进行全程随访，时间越长，失访可能性越大,失访多少危及研究结果真实性？, 5对结论怀疑 20结论不可信5-10 % 了解所叙述的失访原因,比较失访者与未失访者的人口学及临床特征而定.,简单判断法：,失访,第二种: 比较失访数与疾病结果判断法 事件发生人数,低危人群：健康中年人群，DM 发生心血管事件仅1 假设全部死亡，死亡率6,高危人群：老年DM 发生心血管事件30 假设全部死亡， 死亡率为35,观察100人，其中失访5人,3 采用了客观的预后指标，对结果 判断应用了盲法吗？,采用明确，客观的判断预后指标以利其他临床医生理解和取得一致性判断.,3.1尽量采用病人所能感知和关注的指标,病人所关注的各个方面：疼痛，痛苦，失去自身照料能力医生喜欢采用一些“科学”指标：肿瘤缩小，血生化恢复正常，血清学变化不被病人所感知，并非疾病终点, 为替代指标。,3.2 对疾病结局指标要有明确定义,结局的两个极端（痊愈，死亡）容易判断,不易发生偏倚.在两极之间结果的判断，应建立标准来定义每个结局指标,诊断和判断标准要明确.如：心绞痛、心肌梗塞、生活质量、残疾,3.3 结果判断采用了盲法吗?,作为预后结局的重要诊断指标，应该由不知情的其他医生判断，以避免2种偏倚.,疑诊偏倚:如果医生了解病人具有某种预后因素，可能更频繁，仔细寻找可影响这种疾病的有关预后的依据。,期望偏倚(expectation bias),医护人员根据文献知识和自己经验，对某些影响疾病的预后因素和疾病预后形成了固定概念，可干扰对疾病预后作出正确判断。,A 需一定判断性思维的结果应用盲法 不稳定性心绞痛, 暂时性脑缺血发作B 客观的指标容易判断(death)不需盲法,4 如果确定了不同预后的亚组,对重要的预后因素进行了调整？ 被观察者在亚组中有真实性吗？,目的 排除混杂因素,作者确实调整了在亚组中不均衡的重要预后因素(根据临床目的和意义),如:在非瓣膜性房颤病人中，左房扩大者较左房大小正常者有更高的卒中危险性吗？,调整方法:,1 分层分析:分层因素为左房扩大,左房扩大,X2 检 验,2 多元回归分析（多因素分析）,研究显示风心病合并房颤的脑栓塞率为41/1000个人年，与非风心病房颤病人的脑栓塞率相似。比较两组发现在年龄、性别和血压等方面均不平衡， 经调整后发现风心病房颤合并脑栓塞的危险性是非风心病房颤者的6倍。,例2：,研究Q波型与非Q波型心肌梗塞的死亡预后因素，调整了年龄、性别、血压、心绞痛、心衰外、还应对是否用Aspirin和-Blockers进行调整，因该药对死亡有影响,常在心梗急性发作时用。,疾病转归常用的3种指标,某一时间点的生存百分率(Percentage)（如1年或5年生存率）中位生存时间（Median survival） 观察到50%的研究对象死亡所需的随访时间生存率曲线Survival curves,2 预后估计的精确性如何？,计算95可信区间(ConfidentInterval CI)以查预后估计的精确性。生存率曲线早期包括了更多的病人早期估计更精确，CI 更窄。 95可信区间不包括1，有意义。,第