围绝经期诊治新进展

围绝经期诊治新进展,绝经的定义和时间,绝经（Menopause）是指妇女卵巢功能衰竭而致月经最终停止。这只能回顾性确定，即停经时间应达到或超过12个月才能确定。绝经后5年内为绝经后早期，5年后为绝经后晚期。妇女自然绝经的平均年龄为50岁左右。,绝经是进化中被忽略的问题,女性的绝经期之于进化生物学家，则是动物世界中的一种突变，是一个值得深究的矛盾人类有绝经期，而黑猩猩、大猩猩、狒狒和大象却没有这一征象多数生物学家将女性的绝经期视作近代人类寿命不断增长的产物。在人类几百万年的进化史上的多数时期，绝经期绝对是十分罕见的事情，因为推测那时无论男女，几乎没人能活过40岁。,绝经带来的一系列问题,近期问题异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁阴道干燥/性交困难尿失禁其它,远期问题骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆,围绝经期和绝经过渡期的定义,围绝经期是指以月经紊乱为标志的绝经过渡期开始到最后一次月经后一年。绝经过渡期是指从月经紊乱开始到最后一次月经。此处的月经紊乱是指因卵巢功能生理性衰退而发生的月经紊乱。,围绝经期是女性一生中的关键时期,围绝经期是女性一生中变化剧烈的一个时期是女性月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期，也是老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心血管疾病和老年痴呆的起始阶段这一阶段予以适当的治疗，即可以有效缓解月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神等症状，也是预防老年妇女严重慢性疾病的关键时刻围绝经期是女性的“雌激素应用窗口期”,围绝经期的内分泌改变,促性腺激素释放激素促性腺激素抑制素雌激素孕激素雄激素其它，如瘦素和抗苗勒管激素,促性腺激素释放激素（GnRH）,GnRH由下丘脑神经分泌细胞分泌释放，直接由门脉系统进入垂体前叶。GnRH的分泌特征是脉冲式释放GnRH的脉冲频率发生改变是生殖功能衰退的信号,促性腺激素（FSH、LH）,FSH升高较LH明显，FSH/LH1， FSH可作为围绝经期早期诊断的指标。 FSH40IU/L时，即已达到绝经水平。FSH、LH增高在绝经后13年达到高峰，持续10年左右逐渐缓慢地下降。,抑制素,围绝经期发生的神经内分泌变化中，抑制素的下降是最早发生的。抑制素的减少或FSH升高均可能作为卵巢功能开始衰退的标志。,雌激素,围绝经期早期，由于高水平的FSH刺激，卵泡分泌过多的雌激素，此时的雌激素可能高于正常的卵泡期水平（雌二醇波动于40400pg/ml）围绝经期的后期，雌激素的水平通常是下降的。,孕激素,围绝经期早期，由于排卵能力的下降，甾体激素中首先缺乏的是孕激素孕激素的缺乏一方面表现为月经周期的紊乱，另一方面也是这一年龄段的女性子宫内膜病变高发的诱因补充孕激素是这一时期治疗的关键。,雄激素,睾酮是女性体内活性最高的雄激素，围绝经期妇女的睾酮只是轻度下降，出现睾酮和雌激素比例升高，故绝经妇女有时会出现多毛等男性特征绝经后卵巢来源的雄烯二酮减少，主要来自肾上腺分泌。去氢表雄酮、硫酸去氢表雄酮由于几乎全部来自肾上腺，故不依赖于绝经，当然，随着衰老的进程，这两种激素也稳定下降,围绝经期常见症状,月经改变血管舒缩症状神经精神症状心血管系统症状骨关节肌肉症状泌尿生殖道症状性功能,围绝经期月经改变类型,月经周期延长，经量减少，最后绝经月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至大出血或出血淋漓不尽，然后逐渐减少而停止月经突然停止。这种情况很少，小于10%注意：孕激素相对较低，致子宫内膜无对抗的雌激素作用而不断生长，除了可造成无排卵型功血外，还会引起子宫内膜增生，进而发展为子宫内膜癌。必要时应进行诊断性刮宫。,血管舒缩症状,血管舒缩症状是指潮热、潮红、及出汗。临床表现为：自胸部向颈部和面部扩散的阵阵上升的热浪，同时上述部位的皮肤有弥漫性或片状发红，伴有出汗，汗后热量蒸发又有畏寒。夜间潮热、出汗常常被称为夜汗。血管舒缩症状可持续6个月至2年，也有人持续5年以上。潮热是围绝经期最突出的症状，是血管舒缩功能不稳定的表现,神经精神症状,精神症状多表现为情绪烦躁、焦虑、多疑等，有兴奋型和抑郁型，许多患者常常兼具这两种表现类型头痛、头部紧箍感感觉异常，常见的有：走路漂浮、登高眩晕、皮肤划痕、瘙痒及蚁走感,心血管系统症状,主要症状包括：血压不稳定、心悸、心律不齐和“假性心绞痛”等。围绝经期的高血压特点：收缩压升高且波动较明显，但舒张压改变相对较少，常伴有潮热发作，亦可能同时出现头昏、头痛、胸闷和心慌等症状。假性心绞痛：往往主诉心悸或心前区不适，体格检查没有阳性发现。予以补充雌激素后症状就会消失或减少,骨关节肌肉症状,骨关节炎：表现为骨关节疼痛、活动受限等骨质疏松症：骨矿含量降低、骨组织微结构退化、破坏、骨骼脆性增加的全身性代谢性骨病。骨质疏松症的最大危害是骨质疏松性骨折,泌尿生殖道症状,泌尿生殖道的各个器官均表现为萎缩，引起阴道干涩、瘙痒、性交痛、排尿困难和尿急。子宫萎缩以宫体萎缩为主，外阴皮肤出现皱缩，变薄、干燥、易裂，或伴瘙痒，阴道缩短、变窄、乳酸杆菌减少。盆底肌肉萎缩、胶原结缔组织减少，易发生子宫脱垂、阴道前后壁膨出。泌尿系统萎缩。膀胱尿道膨出、尿痛、泌尿系统感染、排尿困难、尿失禁。,性功能,86%的绝经后妇女存在性功能的问题最常见的表现是：性欲降低，性交疼痛和性高潮障碍,围绝经期的治疗策略,应该重视围绝经期妇女的保健,围绝经期是女性一生中变化剧烈的一个时期是女性月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期，也是老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心血管疾病和老年痴呆的起始阶段这一阶段予以适当的治疗，即可以有效缓解月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神等症状，也是预防老年妇女严重慢性疾病的关键时刻围绝经期是女性的“雌激素应用窗口期”,激素治疗（Hormone Therapy,HT）,激素治疗是与绝经健康问题的必要医疗措施。激素治疗这一术语包括了雌激素、孕激素、联合疗法和替勃龙等各种激素治疗。,激素治疗的益处,是围绝经期症状最有效的治疗方法。使用个体化的HT（包括在需要时使用雄激素）可以改善女性的生活质量有效降低骨质疏松症相关性骨折的发生率围绝经期就开始使用HT并且长期持续使用，可起到保护心血管的作用其它益处,激素治疗的风险,乳腺癌：雌激素治疗不增加乳腺癌的发病危险，孕激素可能使乳腺癌的发病危险性增加，但使用天然孕酮或地屈孕酮则乳腺癌的相对危险性没有增加。子宫内膜癌：单纯雌激素对会刺激子宫内膜，加用孕激素联合治疗则可以使子宫内膜癌的发病率比普通人更低。血栓栓塞和心血管事件：HT相关的严重的静脉血栓的风险随着年龄增加。60岁以后HT可能会增加中风的风险。,结论,HT的安全性很大程度上依赖于年龄，小于60岁者安全性较高。在有明确的指征下使用，有许多潜在的益处，而且风险很小。,激素治疗的适应症,绝经相关症状泌尿生殖道萎缩相关的问题有骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症。,激素治疗的禁忌症,已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮脑膜瘤（禁用孕激素）,激素治疗的慎用情况,子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病和严重的高血压有血栓倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症乳腺良性疾病乳腺癌家族史,激素治疗药物的选择,首选天然的雌、孕激素,用药途径的选择,尽量选择非口服的雌激素和孕激素非口服的雌、孕激素避开了肝脏的首过效应，对肝的刺激较小，对代谢的影响小，因此在降低心血管和静脉血栓形成的风险方面可能较有利。雌激素的阴道给药，多用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。在仅用于治疗外阴阴道症状时，应首选阴道局部用药。阴道孕激素给药会产生足够高的子宫局部浓度以及好的内膜保护效应，而全身的孕酮水平很低。,剂量的选择：需使用最低有效剂量,低剂量的激素治疗就能可以改善绝经症状，提供适当的子宫内膜的保护作用，对脂质、脂蛋白、凝血因子、糖代谢的改变有良好的作用低/极低剂量的雌孕激素治疗方案可以使子宫内膜的刺激更小，出血也更少。低剂量的雌激素中风的风险较小，特别是当绝经后不久就开始使用较低剂量的雌激素。低剂量平的孕激素对乳腺癌发生的风险也较少,激素治疗方案的选择,围绝经期早期：常有功能性出血，治疗的目的主要是恢复规则的月经，可选择低剂量的复方口服避孕药或单独孕激素周期治疗。围绝经期晚期：常有月经稀少并伴有围绝经期症状的出现，有的患者希望月经能够延续，尤其是年龄小于45岁者，这时可选择雌孕激素周期序贯法,添加孕激素的基本原则,添加孕激素的主要指征是对抗雌激素，从而保护子宫内膜。没有子宫的妇女不需添加孕激素。孕激素应持续或周期性添加，如每月给予12天。不推荐应用长周期添加孕激素治疗（持续给予雌激素，每36个添加孕激素1214天），因为这种方案的安全性资料尚不充分。使用含孕激素的宫内节育器的安全性资料也还不充分。HT中建议使用天然孕酮或地屈孕酮，因为天然的孕酮或地屈孕酮不增加乳腺癌的相对危险性。,激素治疗启动时机,启用的时机主张早期启动在出现绝经期症状后即可应用HT,激素治疗的个体化应用,应该同时考虑治疗目标、利益和风险。考虑因素包括：是否有子宫；年龄；卵巢功能衰退情况；风险因素包括心血管危险因子（高血压，糖尿病，左室肥大，脂代谢紊乱，吸烟等）、一级亲属患乳腺癌者、骨密度，骨折危险程度和症状等。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。进行HT的妇女应至少每年一次个体化危险/受益评估,植物类雌激素,植物雌激素是指植物中存在的非甾体雌激素类物质，结构与雌激素类似，可与雌激素受体结合，产生一系列雌激素样和/或抗雌激素样活性。植物雌激素主要分为三类：异黄酮、香豆素、木脂素。大豆及其制品中含有丰富的大豆异黄酮。经常食用大豆及其制品的妇女，围绝经期症状及以后的老年慢性疾病的发生率相对较低。植物雌激素对治疗潮热及骨质疏松的保护作用，以及对子宫内膜与乳腺组织的抗雌激素作用，并未被所有研究证实。将植物雌激素作为传统激素治疗禁忌症患者的替代品，或者将植物雌激素作为自然安全的激素替代治疗的观点是应该谨慎的,其他药物,升麻可用于改善围绝经期妇女的潮热、出汗、失眠、焦虑、抑郁等症状。中医药辩证施治围绝经期综合征。选择性5羟色胺再摄取抑制剂可改善潮热症状，但应注意，该药长期应用可能会产生撤退症状，故应不能突然停药。双膦酸盐、降钙素、钙和维生素D等具有抗骨质疏松作用,健康的生活方式,运动疗法,进行任何的体力劳动都比久坐要好。经常进行运动的人，身体的代谢情况、平衡、肌肉力量、认知以及生活质量更好，而心脏不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率则显著降低。运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重则可能造成运动伤害。在锻炼中应尽量避免肌肉关节骨骼系统损伤。最佳的锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。另外，每周增加2次额外的抗阻力运动会得到更多的益处。,抗阻力运动,抗阻力运动服是一种对抗阻力的运动，主要目的是训练人体的肌肉，传统的抗阻力运动有俯卧撑、哑铃等抗阻力运动对人体有许多好处，如延缓衰老 、减少脂肪含量、减少损伤和疼痛等等常见的抗阻力运动有杠铃弯举、直立提拉、躬身提拉 、卧推、过头推举 、仰卧起坐 、深蹲起等式,合理营养和平衡膳食,合理的营养和平衡的膳食有助于延缓衰老、预防慢性非传染性疾病以及减少并发症的主要措施。富含钙和维生素、低盐及适量蛋白质的膳食有助于防治骨质疏松。围绝经期的膳食原则：食物多样，谷类为主，油脂适量，粗细搭配，多吃新鲜蔬菜和水果、清淡少盐或少糖饮食、饥饱适当，三餐合理。健康食谱的基本组成：每日45份水果和蔬菜，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制摄入食盐，妇女每日饮酒量应不超过20g。,注意减肥,肥胖体重指数30kg/m2会对人体造成显著的影响，肥胖可引起糖尿病、高血压等代谢