疼痛机制及相关问题2

疼痛机制及相关问题,长医附属和平医院麻醉科张飞娥,痛！Oh, my god!Id die rather than live with pain,80年代初,WHO就把肿瘤的预防,早期诊断,根治,姑息和止痛治疗列为四大重点规划WHO提出:在全世界范围内2000年达到使癌症病人无痛的目标,WHO目标,疼痛理念上的共识,疼痛第五大生命体征 1995 James消除疼痛是患者的基本权利 2001 亚太地区疼痛论坛 慢性疼痛是一种疾病 2002 IASP,content,麻醉药品使用现状,疼痛治疗常用方法,疼痛的规范化处理,疼痛诊断发生机制,疼痛的诊断与发生机制,疼 痛诊断与发生机制,疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (WHO ，1979 ; IASP，1986 ),疼痛的定义,疼 痛诊断与发生机制,机体面临刺激或疾病的信号 影响患者的生活质量,伴一系列躯 体症状,疼痛的意义,疼痛的分类,疼 痛诊断与发生机制,根据病理学特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 根据疼痛持续时间和性质 急性疼痛(少于2个月) 慢性疼痛(持续3个月) 慢性非癌痛 慢性癌痛,疼 痛诊断与发生机制,两类疼痛的不同 急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼 痛本身就是一种疾病 两类疼痛在病因学、发生机制、病理生 理、症状、诊断、治疗上有差异,疼痛发生的机制,疼 痛诊断与发生机制,疼痛形成的神经传导的基本过程,疼痛的神经形态学,痛觉感受器游离神经末梢 痛觉传导纤维A类 （快痛），C类（慢痛） 疼痛的传导束脊髓丘脑侧束 ，脊髓网状纤维、 脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维-痛的情绪 反应 疼痛中枢 丘脑的体感觉核 皮层,疼 痛诊断与发生机制,急性疼痛的发生机制,急性疼痛为伤害感受性疼痛 机制是疼痛形成的神经传导基本过程 原因为伤害性刺激,时间过程短暂,伴 有自主的,心理和行为上的反应,急性疼痛的发生机制,急性痛,谷氨酸盐,突触前膜,NMDA,AMPA,脊髓后角细胞（突触前膜）,Na+,K+,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛的发生机制,伤害感受器过度兴奋 受损神经异位电活动 痛觉传导离子通道和受体异常 中枢神经系统的重构,突触的形成,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛的发生机制,疼 痛诊断与发生机制,慢性疼痛发生的分子机制,慢性痛,NMDA受体激活,蛋白激酶C(PKC),钙内流,NO,L精氨酸,脒基合成酶,闭合钾 (K+)通道,阿片耐受,NK-1受体,P物质,c-fos基因的表达,中枢重构,痛觉过敏,疼 痛诊断与发生机制,疼痛的诊断,病史 一般病史 疼痛病史 疼痛部位； 疼痛时间； 疼痛性质； 可能改变疼痛的因素等,疼 痛诊断与发生机制,疼痛强度评估,数字分级法 (NRS) 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS) 视觉模拟法 (VAS) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr脸,数字分级法(NRS)评估疼痛,疼 痛诊断与发生机制,无痛,影响睡眠,无法入睡,剧痛,疼 痛诊断与发生机制,视觉模拟法 (VAS),（visual analogue scale）,疼 痛诊断与发生机制,Wong-Bakcr脸,疼 痛诊断与发生机制,疼痛的诊断,体检、实验室和影像学检查 颅神经、植物神经和躯体神经检查 实验室检查:血常规、血象、电解质、血沉 影像学检查: X 线、 CT 、 MRI 和超声,规范化疼痛处理 (good pain management ， GPM),明确治疗目的,诊断及评估,采取有效的治疗,(正确的评估方法 定期再评价 ),(多种形式综合疗法 药物和非药物),(缓解疼痛、改善功能，提高生活质量),制定治疗计划和目标,疼痛的规范化处理,有效消除疼痛 限制药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者的生活质量,规范化疼痛处理原则,疼痛的规范化处理,制定治疗计划和目标,控制疼痛的标准是： 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时内突发性疼痛次数3次 24小时内需要解救药的次数3次,疼痛的规范化处理,治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、基础健康状态、合并疾病 以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反 应的药物合理配伍,制定治疗计划和目标,疼痛的规范化处理,采取有效的治疗,药物疗法:中、重度慢性非癌痛，采用其他 常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 (外科 疗法、神经阻滞、神经毁损、神 经刺激 疗法等),药物治疗的基本原则,选择适当的镇痛药物和剂量 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药 物的依据 未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先 考虑非麻醉性镇痛药 癌痛患者，按WHO三阶梯治疗方案指导用药,疼痛的规范化处理,三阶梯治疗,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物,可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药,阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物,三阶梯治疗方案,药物治疗的基本原则,选择给药途径无创给药为首选途径（口服或透皮贴剂）吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉 注射或经静脉注射全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎 管内给药或复合局部阻滞疗法,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,制定适当的给药间期 根据药物不同的药代动力学特点制定 如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用在给药后 1 h出现，23 h达高峰，可持续12h；而静脉给， 可在 5 min起效，持续 12 h 治疗持续性疼痛，定时给药非常重要，如芬太尼 贴剂的镇痛作用可在给药后 612 h出现，持续 72 h, 因此每3d给药一次即可,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,药物治疗的基本原则,调整药物剂量 突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可 能药物剂量不足,可适当增加，一般为原剂量25% 50% ，最多不超过 100% ，以防不良反应 因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的，渐进性下调药 物剂量，每天可减少 25%50%，应保证镇痛良好 严重不良反应需调整剂量时，首先停药 12次， 再将剂量减少50%70%，加用其他种类的镇痛药， 逐渐停掉有反应的药,疼痛的规范化处理,不良反应及处理,长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而便秘，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类、胃复安、恩丹西酮等阿片类药引起的呼吸抑制等，可在进行生命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮,药物治疗的基本原则,疼痛的规范化处理,疼痛的规范化处理,药物治疗的基本原则,辅助治疗,辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应NSAIDs 用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和上述药物外，降钙素比较有效,疼痛治疗常用方法,药物治疗 物理疗法、针灸按摩 外科手术 神经阻滞及毁损、神经刺激疗法 心理治疗 患者自控镇痛等,临床治疗常用方法,疼痛治疗常用方法,疼痛治疗的常用方法,药物治疗,临床疼痛治疗常用的药物 麻醉性镇痛药 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 抗抑郁药 抗焦虑药 镇静催眠药 糖皮质激素,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）,药物治疗,治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼 该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合 而产生镇痛作用，（1和2），及 阿片受体是与镇痛有关的阿片受体,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药分类,药物治疗,阿片受体激动药 主要激动受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶阿片受体激动一拮抗药（部分激动药），主要激动和受体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛 阿片受体拮抗药 主要拮抗受体，对和受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等,疼痛治疗常用方法,麻醉性镇痛药 急性疼痛主张使用速效和短效药如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等 如需持续镇痛的可用持续给药方法达到长时间镇痛 慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释吗啡，芬太尼透皮贴剂,药物治疗,疼痛治疗常用方法,非甾体抗炎药 (NSAIDs) NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性 NSAIDs 镇痛作用机制主要在外周，抑制局部的PG合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但 PG 除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性。 其镇痛作用也可能与中枢机制有关,药物治疗,疼痛治疗常用方法,抗抑郁药 镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药三环类抗抑郁药通过阻止NE和 5-HT 的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞质中的NE和 5-HT 水平升高抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始,药物治疗,疼痛治疗常用方法,镇静催眠抗焦虑药 疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的 临床一般分为：镇静类药，即苯二氮卓类药物，具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；吩噻嗪和丁酰苯类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗,药物治疗,疼痛治疗常用方法,激素 糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，长期用药的患者应注意其全身影响,药物治疗,疼痛治疗常用方法,其他药物 曲马多 (tramadol) 人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对受体的亲和力仅为吗啡的 16000 。还可通过调节NE和 5-HT的释放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿,药物治疗,疼痛治疗常用方法,氯胺酮 (ketamine) 苯环已哌啶的衍生物，静脉全身麻醉药。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于术后镇痛以及癌性疼痛，有一定疗效。椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内NMDA受体，从而阻断伤害性信息的传递氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而镇痛,药物治疗,疼痛治疗常用方法,可乐定 (clonidine) 2-肾上腺素受体激动药，具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，通过抑制脊髓后角伤害性刺激的传导，产生长时间的强效镇痛作用在临床疼痛治疗中，主要用于术后镇痛、癌性疼痛的治疗，可经神经鞘内或椎管内给药,药物治疗,疼痛治疗常用方法,阿托品、山莨菪碱 临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的疼痛，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞痛效果良好,药物治疗,细胞膜稳定药 如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效，并可用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗,疼痛治疗常用方法,钙代谢调节药 如纳米钙用于防治钙缺乏症如骨质疏松、手足搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；阿法骨化醇为钙吸收调节剂，治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、减退及佝偻病、骨软化症等,药物治疗,B 族维生素类 维生素是维持机体正常代谢的必要物质，参与许多物质的代谢，体内许多酶的组成部分。常用药物有弥可保，即维生素 B12、B1、B6 等，可用于各种神经性疼痛的辅助治疗,疼痛治疗的常用方法,平衡镇痛与多模式互补镇痛,临床疼痛治疗由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其不良反应显著减少 联合镇痛方案 ( 平衡镇痛 )或多模式互补方法，通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少,疼痛治疗的常用方法,常用的疼痛治疗方法,在外周应用局部麻醉药、 NSAIDs 、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局部麻醉药和 2 - 肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、 2 - 肾上腺素受体激动药或其他镇痛药在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药上述技术之间的联合应用,疼痛治疗的常用方法,常用的联合镇痛方法,神经病理性疼痛 抗惊厥药、局部麻醉药和膜稳定剂联用效果优于阿片类药物 术后疼痛 NSAIDs 和阿片类药物联用 外周神经阻滞 局部麻醉药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用时间，增强镇痛效果 中枢神经阻滞 局部麻醉药、阿片类药、 2-肾上腺素受体激动药、 NMDA 受体拮抗药、抗胆碱酯酶药复合外周与中枢联合用药,疼痛治疗的常用方法,神经阻滞疗法,用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法,疼痛治疗的常用方法,神经阻滞疗法的作用机制,阻断疼痛的神经传导通路 阻断疼痛的恶性循环 改善血液循环 抗炎症作用,疼痛治疗的常用方法,神经阻滞疗法的特点,镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范围及时效可选择性强 不需要特殊的器材、装置 不良反应小 疗效和操作技巧关系密切,疼痛治疗的常用方法,患者自控镇痛 （patient-controlled analgesia ，PCA）,患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担，在疼痛药理、疼痛心理学等方面均有一定的优越性,疼痛治疗的常用方法,PCA 的临床分类,PCA 可分为静脉 PCA(PCIA) 硬膜外 PCA(PCEA) 皮下 PCA(PCSA) 外周神经阻滞 PCA(PCNA),疼痛治疗的常用方法,PCA 的临床应用范围,术后疼痛 各种癌痛患者 分娩痛和产后痛 神经痛 骨关节病变 内科疾病（心绞痛） 创伤痛 小儿疼痛某些神经营养障碍疾病的治疗等 某些血管性病变（雷诺病、脉管炎）,疼痛治疗的常用方法,PCA 的优点,易维持最低有效镇痛浓度 及时、迅速给药 满足镇痛药需求的个体差异 降低了术后镇痛并发症的发生率 有利于维持机体生理功能稳定 显著减少护士的工作量,疼痛治疗的常用方法,其它疗法,物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 中药及针灸 电刺激疗法,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,药品的定义,是指用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的定义,麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 放射性药品，实行特殊管理 药品管理法第三十五条,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的品种范围,阿片类 包括药用阿片吗啡、可待因及其制剂古柯类 包括从古柯树叶中提取的可卡因及其 制剂大麻类 指印度大麻及其制剂合成类 如哌替啶、美沙酮、芬太尼 1987年麻醉药品管理办法,麻醉药品的使用现状,麻醉药品与麻醉药(麻醉剂),麻醉药品指麻醉性镇痛药具有药物依赖性,麻醉药 指有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉药和局部麻醉药 不产生依赖性,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的两重性,很强的镇痛作用，临床上必不可少的镇痛药具有药物依赖性，若流入非法渠道，则成毒品，会造成社会公害,麻醉药品的使用现状,麻醉药品管制国际公约的宗旨,保证医疗需求，防止非法滥用,麻醉药品的使用现状,我国麻醉药品的监管规定,国务院1987年颁布的麻醉药品管理办法是我国现行的麻醉药品管理政策 基本原则和要求是依法加强管理，切实保证医疗、科研和教学上的正当需用，为人民健康服务；同时又要禁止非法种植、生产、 销售和使用，以免发生流弊，转化为毒品，影响人民健康,麻醉药品的使用现状,我国麻醉药品的监管规定,1993年中国卫生部制定癌症病人三阶梯止痛 指导原则 1994年卫生部制定关于发布癌症病人申请麻 醉药品专用卡规定的通知,麻醉药品的使用现状,我国麻醉药品的监管规定,1998年国家药监局关于癌症病人使用吗啡极量 的通知癌症病人使用吗啡不受吗啡极量的限制 1999年国家药监局关于癌痛治疗使用麻醉药 品有关问题的通知癌痛治疗使用麻醉药品控 缓制剂时，每张处方量暂定不得超过15日常用量,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,INCB确定麻醉药品的主要品种 吗啡 可待因 哌替啶 右丙氧芬 双氢可待因 美沙酮 福尔可定 乙基吗啡 地芬诺酯 芬太尼 氢可酮 羟考酮 替利定,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,1982年WHO实施癌症三阶梯止痛方案以来，全球麻醉药品的医疗消耗量有了明显增长，主要是前9个主要品种我国执行改革开放政策的 20 余年来，特别是 20 世纪 90 年代，麻醉药品医疗消耗量也明显增加，主要是吗啡和芬太尼,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,麻醉药品消耗量在发达国家与发展中国家之间存在明显差距，人口比例小的发达国家消耗了全球绝大部分的麻醉药品，我国消耗量更低INCB 1994 年审查了三个禁毒公约的运行情况，指出的一个缺点是：未能普遍实现确保充足供应医疗用途的麻醉药品特别是阿片类药物这一条约目标随着人类社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，已把它提到保障人权的高度来认识,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,INCB 指出，各国在阿片类药物可获量方面存在的障碍有：管理和药物管制系统的障碍；医疗方面的障碍；经济障碍；社会和文化障碍阿片类药物可获量不足常见的原因有：限制性规章；繁琐的行政手续；担心麻醉药品被非法转移；担心医源性成瘾；对专业人员的培训不当或不足,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,WHO 指出，执行癌症三阶梯止痛计划 必须贯彻三项关键措施调整国家政策，加强管理，保证医疗的合法需求开展教育，解除“成瘾恐惧症”的思想束缚研制开发和生产麻醉药品，保证癌症止痛的需要,麻醉药品的使用现状,影响我国麻醉药品合理 使用的症结,“成瘾恐惧症”的思想束缚 麻醉药品处方结构和处方习惯不合理,麻醉药品的使用现状,麻醉药品的使用现状,药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性,麻醉药品的使用现状,“药物依赖性” 的定义,麻醉药品的使用现状,精神依赖性（药物成瘾性） 欣快感 强烈渴求 觅药行为 频繁的用药行为 脑部 机制遭到长期滥用毒品的损害，中脑边缘多巴胺系 统（奖赏系统）介导产生欲望和奖赏行为 身体依赖性 频繁滥用毒品，机体对毒品产生 身体依赖，中断使用毒品将会发生戒断症状,麻醉药品的使用现状,药物依赖性,麻醉药品的使用现状,正确区分耐受性与成瘾性 耐受性是麻醉药品长时间使用后，机体对药物的一种适应状态，原药量达不到原来的药效，必须加大药量麻醉药品都具有药物依赖特性，这种特性在正常人群比较