创伤八制

1,1,姜亮 周方 北京大学第三医院骨科,创 伤 TRAUMA,1,2,创伤,一、概论二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤救治,1,3,一、概论,概念概况特点原因发生过程,1,4,创伤概况,目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！ 2002年社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,1,5,国内外现状,美国：三级创伤中心欧洲：每个城市有固定的创伤中心中国：创伤基地筹建中北京，北医三院,1,6,创伤特点,突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高,1,7,创伤原因,交通工具 ：汽车、火车、飞机、等坠落 机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争,1,8,创伤发生过程,致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,1,9,预防 不重视prevention and injury control,It is estimated that these laws have resulted in a 9% to 12% reduction in occupant fatalitiesearthquake resistance close parental supervision for the first 5 yearstraffic accident,1,10,二、类型及程度,创伤的机制创伤类型创伤严重程度,1,11,创伤机制 依据致伤原因,锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤（Crush injury)切线动力：擦伤（rubbing) 切割伤(laceration)火器伤： 子弹、弹片冲击伤： 高压、高速气浪,1,12,创伤类型 依据部位及治疗特点,颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤,四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科,1,13,创伤类型 依据皮肤完整性,开放性损伤皮肤破裂Open injury闭合性损伤皮肤完整Closed injury,1,14,开放损伤 vs 闭合损伤,擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折,挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤,1,15,创伤类型 依据受伤时限,原发性损伤（primary injury): 外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。继发性损伤（subsquent injury): 在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。,1,16,创伤类型 依据受伤的复杂程度,多发伤 multiple injuries同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤复合伤 complex injury两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤,1,17,创伤类型 依据严重程度,轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,1,18,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale) AIS-ISS (abbreviated injury scale-injury severity score) ASIA (American spinal cord injury association) 分级及评分意义： a.判断预后 b.评估治疗方法,1,19,Glasgow Coma Scale,1,20,简明创伤评分（AIS-90）标准,1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡,九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,20,1,21,创伤严重程度评分 AIS-ISS,评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS90/60mmHg,1,37,四、并发症,3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折,暴风雪样改变,1,38,四、并发症,4、挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 （ischemic necrosis) 急性肾衰 (acute renal failure,ARF),1,39,五、创伤救治,高级创伤生命支持 ATLS, Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程,1,40,高级创伤生命支持,ATLS, Advanced Trauma Life Support,黄金1小时 院前急救首次评估二次评估,40,1,41,Golden Hour，黄金一小时,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,1,42,院前急救的内容PREHOSPITAL CARE,维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,1,43,Prehospital care,1.Securing the area 2. Determining the need for emergency treatment 3.Initiating treatment according to protocols for medical direction 4.Communicating with medical control 5.Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,1,44,创伤患者的运送 （Transportation),体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定： 以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开,1,45,院前分诊（Triage),年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm, 乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离,1,46,Conventional wisdom suggests that a 50% over-triage rate may be required to minimize under-triage. The accepted norm for under-triage is less than 3%.,1,47,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的,1,48,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,1,49,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,1,50,创伤的急救首要步骤：ABCs,ABC,?,1,51,首次评估 Primary Survey,A, Airway maintenance and cervical spine protectionB, Breathing and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control /Evaluation,1,52,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,1,53,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,1,54,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,1,55,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS , ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿,1,56,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。,1,57,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E: 保温,1,58,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿？ 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,1,59,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US,1,60,二次评估 Secondary Survey,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice,60,1,61,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二 爱伤观念 简捷 重点突出 注意隐匿损伤 动态观察,1,62,病史：,A：AllergiesM：Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况,1,63,创伤机制：,钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护,1,64,致伤原因,伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、 刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：,1,65,既往史,高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎,用药史皮质激素细胞毒药物,1,66,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理,1,67,头颅,意识 (GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮,1,68,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,1,69,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,1,70,胸部,检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、 心脏、食管等,1,71,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹