药理治疗充血性心力衰竭的药物

,第二十六章,（Congestive Heart Failure, CHF）,治疗充血性心力衰竭的药物,正常心脏,概 述,充血性心力衰竭也称为慢性心功能不全，是一种多原因多症状的“超负荷心肌病”，是多种心脏病的终末阶段。CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。,心力衰竭的病因,临 床 症 状,正常心脏左心衰心脏,慢性心衰症状,动脉系统供血不足 倦怠、乏力等 肺充血 呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,第一节 心衰的病生及药物分类,功能变化：收缩性减弱心输出量减少心率加快前后负荷及心肌耗氧量增加结构变化：心肌细胞凋亡心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多心肌肥厚与重构(remodeling),神经内分泌变化 交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等 RAAS的激活：血管收缩、心肌肥厚等 精氨酸加压素(AVP)：血管收缩 内皮素(ET):收缩血管和正性肌力作用。 肿瘤坏死因子(TNF-) 其他：ANP、BNP 、NO、肾上腺髓质素（AM） ,第一节 心衰的病生及药物分类,强心甙,强心苷类 地高辛肾素-血管紧张素系统抑制药 卡托普利、氯沙坦等 利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等其他扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪钙通道阻滞药 氨氯地平等非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等,第一节 心衰的病生及药物分类,第二节 强心苷类 Cardiac glycosides,又称洋地黄类药物常用的有:地高辛(digoxin)洋地黄毒苷(digitoxin)西地兰(毛花苷丙)毒毛花苷K,定义：是一类具有强心作用的苷类化合物，由苷元和糖结合而成，临床用于治疗心力衰竭及某些心律失常。,第二节 强心苷类,体内过程,药物,类别,肝肠循环,给药途径,t1/2,洋地黄毒苷 digitoxin,长效 27 PO 57天,地高辛 digoxin,中效 6.8 PO 3336h,速效 少 iv 33h,速效 少 iv 1219h,毛花苷丙(西地兰),毒毛花苷K,第二节 强心苷类,一、心脏1.正性肌力作用 positive inotropic action（1）心肌纤维最大缩短速率，缩短收缩时间，舒张期相对延长 （2）不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量（3）只增加心衰患者的心输出量,药理作用,第二节 强心苷类,强心苷降低心肌耗氧量,影响心肌耗氧量因素：心肌收缩力、心率、室壁肌张力或心室容积。,心衰时：心肌收缩力 心室容积扩大,心率,耗氧量,用强心苷后（交感神经的活性降低）：,收缩力 耗氧量,心腔内残余血量 心室容积 耗氧量,心率 耗氧量,CHF心收缩力心输出量交感神经张力增加外周阻力增高应用强心苷后心肌收缩力输出量降低交感神经张力外周阻力心输出量对于正常人：强心苷可收缩血管，不增加心输出量。,只增加心衰患者的心输出量,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,正性肌力机制,2. 负性频率作用,negative chronotropic action,心衰：心收缩力心搏量交感N兴奋，迷走N兴奋心率应用强心苷后： 1.心收缩力心输出量 迷走N兴奋 心率 2.心肌对迷走N的敏感性。,药理作用,第二节 强心苷类,心率心脏作功，耗O2舒张期延长，心脏休息充分回心血量心搏量冠A血液灌注时间， 心肌自身供血,利于心功能恢复,2. 负性频率作用,药理作用,第二节 强心苷类,3. 强心苷对心肌电生理的影响,药理作用,第二节 强心苷类,二、对神经和内分泌系统作用,交感 - 副交感神经系统：治疗量：负性频率作用；兴奋中枢及外周迷走神经 心率；中毒量：兴奋中枢及外周交感神经各种心律失常中毒量： 兴奋延脑极后区催吐化学感受区 呕吐；,药理作用,第二节 强心苷类,三、利尿作用正性肌力作用 肾血流量 肾小球滤过功能；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+、H2O重吸收四、对血管的作用直接收缩血管抑制交感神经效应血管阻力降低， 心排血量和组织灌流,药理作用,第二节 强心苷类,1、慢性心功能不全：各种原因所致CHF都可用，但疗效有很大差别. 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好 瓣膜病，风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果较好 对有能量代谢障碍的CHF疗效较差。 对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎、机械阻塞性心衰等引起的CHF疗效差。,临床应用,第二节 强心苷类,2、心律失常：心房纤颤：400-600次/分强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率不能终止房颤发作心房扑动：250-350次/分强心苷心房ERP扑动变颤动心室率；阵发性室上性心动过速：迷走N功能(现已少用),临床应用,第二节 强心苷类,安全范围小；个体差异大；诱发因素多。,1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，恶心，呕吐，腹泻，厌食2、CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，视觉障碍停药指征： a 视觉障碍：视力模糊，复视 b 色觉障碍：黄视，绿视症,不良反应,第二节 强心苷类,3、心脏毒性：(1)快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。原因是药物抑制Na+-K+-ATP酶引起迟后除极。出现最早发生率最高的是室早。(2)缓慢性心律失常：房室传导阻滞 与提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-ATP酶有关。窦性心动过缓(60bpm) 因药物抑制窦房结降低其自律性。,第二节 强心苷类,不良反应,1、预防： (1)注意避免诱发因素电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。疾病因素：心肌缺氧、发烧、心肌病理状态等肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。,(2)了解停药指征 如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少 、色视障碍等。,第二节 强心苷类,中毒的防治,2、治疗：及时停用强心苷补K+：轻者口服，重者静滴；使用抗心律失常药频发室早、室速： 苯妥英钠、利多卡因窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品严重危急生命的地高辛中毒：地高辛抗体的Fab片段.与强心苷有强大选择性结合力，抗体Fab每80mg能拮抗 1mg地高辛，20min起效，80 min效应达高峰,许多药物干预地高辛的药代动力学变化而影响其血药浓度。奎尼丁能使90%患者的地高辛血浓提高一倍，合并用药时宜酌减地高辛用量约30%50%；胺碘酮、维拉帕米等也能升高地高辛的血药浓度。,第二节 强心苷类,药物相互作用,经典给药法：全效量后再用维持量，少用每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg，经4-5个t1/2达到Css。,第二节 强心苷类,用法,第三节 肾素-血管紧张素系统抑制药,一、ACEI Angiotensin-converting-enzyme inhibitors 卡托普利 (captopril) 依那普利 (enalapril) 雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril),治疗 CHF的作用机制,1.抑制ACE的活性：扩张血管，降低前后负荷抑制醛固酮分泌，缓解循环淤血2.抑制心肌及血管重构,3.改善血流动力学：（1）血管阻力，心排出量，增加肾血流量。（2）阻止或逆转心肌病理性重构，改善心脏的舒张功能4.抑制交感神经活性,临床应用,90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率.广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一.,三、抗醛固酮药-螺内酯,醛固酮： 保钠排钾 成纤维细胞增殖心房、心室、大血管重构； 心肌摄取NE 诱发冠脉痉挛和心律失常，增加猝死可能性螺内酯（spironolacton）与ACEI合用：Ang及醛固酮水平 病死率、 室性心律失常治疗：CHF,第四节 利尿药,【作用】钠、水排泄血容量心负荷消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿【应用】CHF 轻度：氢氯噻嗪 中度：呋塞米（PO）或氢氯噻嗪和留钾利 尿药合用 重度：呋塞米（iv） 推荐：小剂量，合用小剂量地高辛、ACEI、 受体阻断药【注意事项】1.剂量不宜过大；2.补钾或合用留钾利尿药,第五节 -受体阻断药,是CHF的治疗学概念的一大创新性转变。推荐使用卡维地洛(carvedilol),1.抗交感神经作用： 阻断受体，降低交感神经张力对心脏的作用抑制RAAS，逆转心肌重构，防止Ang对心脏的损害上调- 受体数目，改善对儿茶酚胺类物质的敏感性,改善心功能与血流动力学 （双向影响） 初期使BP、心率、充盈压、输出量，加重心功能恶化； 长期纠正血流动力学变化改善心功能。 抗心律失常与抗心肌缺血： 改善心衰预后， 死亡率,第五节 -受体阻断药,临床应用,用于原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致CHF.治疗应从小剂量开始，与强心苷合用。【注意事项】观察的时间应比较长：3个月改善心功能；治疗应从小剂量开始应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用,第六节 其他治疗CHF的药物,一、扩血管药【机制】扩V- 前负荷 肺淤血扩A- 后负荷 心排出量 组织缺血等。改善心衰症状、 病死率、 生命质量。【药物】硝酸甘油、硝酸异山梨醇：扩张静脉及冠脉，耐受性肼屈嗪：扩张小动脉，久用可激活RAAS硝普钠、哌唑嗪（久用效果差）：扩张小静脉和小动脉,二、钙通道阻滞药,短效钙拮抗药如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，