糖尿病的诊断和治疗

糖尿病,上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 赵红燕,血糖的主要来源及去路,血液中的糖主要是葡萄糖，称为血糖(blood sugar)。正常人空腹时血糖浓度为3.9 6.1 mmolL。血糖水平反映体内糖的代谢状况，测定血糖含量是判断糖代谢正常与否的重要指标。,血糖的主要来源,血糖,食物中糖消化吸收,储存的肝糖原分解,非糖物质（甘油、乳酸、氨基酸）糖异生,血糖的主要去路,血糖,氧化分解供能,肝脏、肌肉等组织进行糖原合成,转变为非糖物质,转变为其他糖及其衍生物,血糖过高由尿排出,血糖浓度的调节,肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。血糖浓度升高时，肝细胞通过合成糖原以降低血糖；血糖偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生以补充血糖。肌肉等外周组织摄取和利用葡萄糖的速度对血糖浓度也产生影响。,激素对血糖及糖原合成、分解代谢的影响,降低血糖的激素 升高血糖的激素激素 对糖代谢的影响 激素 对糖代谢的影响 1.促进肌肉、脂肪组织 肾上 1.促进肝糖分解为血糖胰 细胞对葡萄糖的通透性，腺素 2.促进肌糖原酵解 使血糖容易进入细胞 3.促进糖异生岛 （肝、脑例外） 胰升 1.促进肝糖分解为血糖 2.促进肝葡萄糖激酶活 糖素 2.促进糖异生素 性，使血糖容易进入肝 糖皮 1.促进肝外组织蛋白质 细胞内合成肝糖原 质激 分解，生成氨基酸 3.促进糖氧化 素 2.促进肝脏糖异生 4.促进糖变脂肪 5.抑制糖异生 生长 早期：胰岛素样作用 激素 晚期：抗胰岛素作用,糖尿病在全球的发病率情况,资料来源：综合,中国糖尿病和IGT流行病学,作者 年 年龄 样本 糖尿病 IGT潘孝仁(大庆) 1981 30-64 90187 0.87 0.62潘长玉(首钢) 1994 30-64 29859 3.63 4.19潘孝仁(全国) 1995 25-64 224251 2.51 3.30向红丁(全国) 1996 30-64 38216 2.45 3.64贾伟平(上海) 2000 15-90 2978 9.70 10.50,中国糖尿病和IGT流行病学,80年代初中国糖尿病患病率不足1%，IGT仅为0.65%;1996年糖尿病患病率增加至2.45%,IGT猛增至3.64%.15年间糖尿病增加3倍,IGT增加近6倍;1998-2000年上海华阳社区的人群调查显示:IGT的患病率突破10%,表明糖尿病潜在人群的快速增长,糖尿病患病率还将增高.,糖尿病 中国占全球的比例,全球,中国,中国是糖尿病人数最多的国家， 占全球总数 1/6,糖尿病名字的由来,肾脏,尿液内有糖故名糖尿病,血糖增高-超过肾小管对糖回吸收能力-出现尿糖。,糖尿病的定义,糖尿病(diabetes mellitus)是一组以慢性血葡萄糖(血糖)水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷而引起。,糖尿病 分型,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,2型糖尿病,其它类型,糖尿病,胰岛素依赖型和非依赖性改为 1和 2型的原因是避免误解,选择阿拉伯数字的原因,与妊娠伴糖尿病的区别,糖尿病三多一少症状,葡萄糖分子在尿液中具有渗透活性 -尿渗透压增高-肾小管对水分 的重吸收障碍-尿量增加- 出现多尿。,多尿-脱水和血液浓缩-兴奋渴 感中枢-引起多饮 -代偿机体容量不足,糖尿病三多一少症状,由于大量的糖从尿中丢失，机体热量不足，为补偿这种丢失，食物的摄入量必然增加，患者表现为-多食善饥,蛋白质合成障碍和分解加强-机体呈现氮负平衡-患者体型消瘦，体重减轻,糖尿病的诊断 ADA和WHO已达共识,血糖值重复测定大于以上指标,空腹血糖大于7mmol/L (126mg/dl),任何时间血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl),OGTT或餐后血糖大于11.1mmol/L(200mg/dl)；,有明显糖尿病症状症状,糖尿病,四项指标满足2项即可作出诊断,糖尿病-胰岛素绝对或相对不足,T1DM有两种亚型：1、免疫介导1型糖尿病：IAA，ICA，GAD LADA（成人隐匿自身免疫糖尿病）2、特发性1型糖尿病：各种抗体检查始终阴性,哪些人容易患2型糖尿病？,缺乏运动,年龄：中老年,遗传,肥胖者,生产过重婴儿（4公斤或以上）的母亲,2 型糖尿病致病因素,遗传因素,多基因病，已经有学者证实2-DM与某些基因有关；家族聚集性： 单卵双生，同发的几率达标91% 父母中无，1人，2人 有2型糖尿病 子女发病的可能性分别为14%，25%，45%,种族差异性,美国，Pima Indian 成人 30%,低出生体重环境因素,环境因素的作用日显重要,不良的生活方式对发展中国家影响巨大； 可口可乐化：高热量，低消耗，能量堆积,瑙鲁：成年人50%发病率,节约基因学说： 为何较工业化国家更高？,糖尿病的综合治疗,饮 食,药物,运动,糖尿病教育,糖尿病监测,血糖控制范围,糖尿病的胰岛素治疗,什么是胰岛素？,人体胰腺B细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质。帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,药用胰岛素的研究进展,从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列生物合成人胰岛素类似物成功给药方法的改进，如胰岛素笔,胰岛素特充装置及胰岛素泵。,胰岛素是如何分类的？,按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素,胰岛素研发进步的趋势,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 :,人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性,为什么要补充胰岛素？,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素2型糖尿病，口服药无效或过敏者,急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等,哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？,哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？,合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变肝、肾功能不全明显消瘦伴营养不良妊娠及哺乳期,胰岛素使用适应证,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等）除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱 预防大血管和微血管并发症 改善生活质量，延长寿命,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,7550250,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,Plasma Insulin (U/mL),胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药黎明现象，Somogyi效应,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意经常更换注射部位,注射部位的反应,动物胰岛素注射后的反应,误区-胰岛素一定要等到口服药无效才使用,糖尿病治疗主要是控制血糖达标，最大程度地减少并发症。胰岛素为直接降糖物质，早期使用， 可早期控制血糖达标。任何口服降糖药物均为间接地控制血糖， 如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。胰岛素其他有益作用：扩张血管、改善循环、抗炎症反应,糖尿病降糖药物治疗,糖尿病药物治疗指征糖尿病确诊无误2型糖尿病，已进行2周以上的严格饮食与生活控制，血糖仍不能达理想范围,口服降血糖药分类,磺脲类非磺脲类促胰岛素分泌剂双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类,促泌剂,胰岛细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全年纪较大,低血糖,禁用,促泌剂不良反应：低血糖,营养不良身体状态有改变患者肾上腺功能不全垂体机能减退患者不按时用餐,血糖下降,慎用促泌剂,磺脲类药物,适应症：2型糖尿病，病人体内有胰岛素分泌禁忌症：磺脲类药物过敏 严重肝肾功能不全1型糖尿病 妊娠糖尿病糖尿病并发或合并急症副反应：低血糖皮疹胃肠道不适偶有轻度肝损,磺脲类药物,药物名称 半衰期(h) 作用时间(h) 每天用量(mg)甲磺丁脲 7 610 1,000 2,000氯磺丙脲 35 2472 100500格列苯脲 10 16+ 2.515格列吡嗪 6 1214 2.540格列齐特 1012 612 80240格列喹酮 1.52 57 15120,糖尿病降糖药物治疗,临床使用的主要药物,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),为第二代磺脲中第一个品种；吸收较慢，半衰期较长，属长效SU；降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳；从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整；每日以15mg为限，分早晚二次服；对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖；可有胃肠道反应；,格列齐特(Gliclazide,达美康),为中效磺脲类药物；一般早晚餐前各服一次；在SU中，降低血小板聚集作用较明显；,格列吡嗪(美吡哒、优达灵),吸收迅速、完全；为SU中速效、短效制剂；可促进餐后胰岛素的快速释放；常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。,格列吡嗪控释片(瑞易宁),控释制剂：日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳 定的水平；不必餐前半小时服药，每天早餐时服一次即可；对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优。,短效磺脲类口服后23小时出现血药峰值；主要在肝脏代谢, 约95%由胆汁排出；少量(约5)由肾脏排泄；对肾功能较差者可应用；常用量每日3090mg，分23次服用。,格列喹酮(糖适平),第三代磺脲类（格列美脲）,与优降糖相比，降糖作用快而持久。血浆半衰期9小时，每日用药一次即可。临床用于2型糖尿病，每日1mg4mg；FBG、PBG、HbA1c皆明显改善。仅有轻度低血糖反应。,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类此药特点为能快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖便于病人就餐时服用单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖,胰岛素增敏剂,双胍类苯乙双胍二甲双胍格列酮类曲格列酮吡格列酮罗格列酮,糖尿病降糖药物治疗,双胍类,降糖作用机理 改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗抑制肝糖的产生和输出增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢适应症2型糖尿病病人已用胰岛素的1型糖尿病病人有胰岛素抵抗的非糖尿病病人,糖尿病降糖药物治疗,双胍类,禁忌症严重心、肺、肝、肾功能衰竭糖尿病酮症酸中毒等急症不单独用于1型糖尿病妊娠糖尿病副反应胃肠道副反应：恶心、呕吐、粪便稀薄乳酸中毒,糖尿病降糖药物治疗,二甲双胍心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136.Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆积,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用1,格华止产品说明书（英文）,血管内造影前后48小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,1. 格华止说明书.2. Yale J-F, et al. J Am Soc Nephrol 16: S7S103. 盐酸二甲双胍说明书.,血清肌酐水平1男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率正常上限的2.5倍）者禁用,开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期复查,肝功能不全患者禁用罗格列酮,文迪雅药品说明书,TZD的不良反应水钠潴留,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因1,水肿和体重增加加重心衰风险,水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3,水钠潴留,1. Rennings AJM. Diabetes Care 2006; 29:581587.2. ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,罗格列酮心血管禁忌,心功能NYHA3、4级心衰禁用1,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰及其他心血管疾病慎用2,2007年ADA糖尿病指南,1. ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,格列酮类药物,使用注意事项心功能3,4级服药注意肝功能糖尿病酮症酸中毒等急症不单独用于1型糖尿病妊娠糖尿病有水肿的病人慎用副反应贫血、水肿,糖尿病降糖药物治疗,吡格列酮的效果,降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。,-糖苷酶抑制剂,降糖作用机理在胃肠道抑制-糖苷键，使淀粉不能消化成单糖而达到抑制和延缓糖分的吸收药物：阿卡波糖、伏格列波糖适应症2型糖尿病病人已用胰岛素的1型糖尿病病人,-糖苷酶抑制剂,禁忌症严重的酮症、糖尿病昏迷严重感染、手术前后、严重创伤严重肝肾功能不全副反应腹部胀满、排气增加，偶可出现肠梗阻样症状胃肠道反应：恶心、呕吐、过敏偶有GPT、GOT 升高(伏格列波糖),糖尿病降糖药物治疗,阿卡波糖治疗效果,可显著降低餐后高血糖；空腹血糖亦可有轻度降低；HbA1c降低约0.51；不增高血清胰岛素，反而使其稍降低；不增加体重，少数病人体重可下降；单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低