小儿休克的初步诊治

小儿休克的初步诊治,首都医科大学 附属北京儿童医院樊 寻 梅,内 容,休克定义氧运输心血管功能复习休克分类休克的初步治疗,休克的定义,休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧。氧、葡萄糖运送至组织不足注意：血压未列入定义中,氧 运 输,心输出量动脉氧含量心输出量（CO）每搏量心率前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷）,动脉氧含量,Hgb(g/dl)SaO21.34(mlO2/gHgb)PaO2(mmHg)0.003 (mlO2/mmHg/dl),1岁小儿动脉氧含量,Hgb = 12gm/dl SaO2 = 100% PaO2 = 100mmHg 12 gm/dl x 1.00 x 1.34 mlO2/gmHgb = 16 mLO2/dL + （98.2%） 100 mmHg x 0.003 mLO2/mmHg/dL = 0.3 mLO2/dL (1.2%) CaO2 = 16.3 mLO2/dL,病例一,1岁男孩昏迷、其祖父不知何时最后一次喂奶 心率 188/分 呼吸 60次/分 血压 60/40mmHg 诊断？,心率最大代偿,心率过快的不良后果,舒张期短回心血量减少冠状动脉灌注减少心肌收缩力下降,Frank-Starling 曲线,前负荷储备,心肌收缩力储备,心输出量储备,病例二,女孩，8月，腹泻5天。心率 80次/分血压 50/30mmHg 嗜睡，中度脱水 瞳孔小，呼吸稍乏力 用药5分钟后生命体征正常 诊断？,体格检查注意事项,心血管直接体征心率脉搏血压,终末器官灌注脑皮肤肾,中央和远端脉搏的触摸,心血管系统,心率:脉搏: 中心、末梢同时检查血压： 年龄 收缩压(第5百分位) 01月 601月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),体格检查注意事项,终末器官: 脑,脑: 意识水平A Awak（神智清醒）V Responsive to voice（对声音有反应）P Responsive to pain （对疼痛有反应）U Unresponsiv（无反应）,体格检查注意事项,终末器官：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间,体格检查注意事项,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下2秒,终末器官：肾,尿量 正常12ml/（kg.h）膀胱原来所存尿量不计在内,体格检查注意事项,一般评估程序,望 观察意识状态触 心搏、脉搏是否有力皮肤温度、毛细血管再充盈时间听 血 压测 尿量,病例三,3个月，很警觉的男孩12小时来喂养困难、苍白体温 37心率 300次/分血压 70/50mmHg呼吸 50次/分末稍灌注不良 诊断？,诊断？,室上性心动过速,诊断？,预激综合征,休克分类,根据血流动力学特点分类低血容量休克 心内梗阻性休克 心外心源性休克分布性休克（如感染性休克、过敏性休克）,Hishaw and Cox (1972),低血容量休克的特点,循环血容量减少失血、失液血管内液体大量向组织间隙转运 （如创伤）心室舒张期充盈压降低、容积减少以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害,低血容量性休克代偿期,复杂的神经内分泌反应交感肾上腺素能反应 （颈动脉窦主动脉弓压力感受器） 动、静脉收缩 增加心肌收缩力 心动过速 肾素血管紧张素-醛固酮系统激活 抗利尿激素分泌增加,低血容量休克血液动力学反应,代偿性休克,失代偿性休克,梗阻性休克（心外）,心输出量降低并非心肌功能欠佳引起原因气胸、心包填塞、肺栓塞特点心外血流通道受阻心脏舒张期充盈压增高后负荷过度增加,分布性休克特点,周围血管运动调节功能丧失小动、静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降不同器官不同区域改变不一致 导致血流分布不均心输出量明显增加时仍可有 低血压、组织有效灌注不足,心源性休克特点（1）,原因心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现特点心肌收缩力降低心脏功能衰竭心室舒张期充盈压与容积均升高但心输出量仍不足代偿反应可能是有害的,心源性休克特点（2）,代偿反应的有害性心率增快，耗氧增加，心肌负担加重循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压左房压肺毛细血管楔压肺淤血,复苏后心肌功能不全,感染性休克表现不同,心搏出量正常乃至增加低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快,低中心静脉压休克（Low CVP),肝脏不大X线检查心影小病因：低血容量或相对 低血容量,高中心静脉压休克（High CVP),肝大X线检查心脏大或有气胸病因：心源性或梗阻性,最初的处理,保证气道通畅及呼吸功能完备建立血管通路：考虑骨髓通路扩容：NS 20ml/kg在给液4060ml/kg后，测CVP必要时给血管活性药物低血压：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素血压正常：多巴酚丁胺经常反复评估病情,高CVP休克的治疗,应尽快确定诊断泵衰竭 心律紊乱 其它梗阻原因,休克治疗进展,血管通路：IO液体复苏感染性休克第1小时给液若40ml/kg 存活率Carcillo JAMA 1991心肌功能衰竭的治疗儿茶酚胺类药物,儿茶酚胺药物药代动力学,半衰期：数分钟血药浓度达稳态：1520分钟一级药代动力学模式给二倍剂量=药物血浆浓度增加2倍,清除率 35倍不同3g/（kg.min）和15g/（kg.min）剂量在不同病人血浆浓度可能一样50%的清除率变异因药物磺基化差异所致肾功能衰竭时清除率下降 Berg CCM 1993 Berg CCM 1997,儿茶酚胺药物药代动力学病人间差异较大,儿茶酚胺药物药代动力学（三）,不同病人差异很大0.5g/（kg.min） 在1/2儿童可使 心搏出量增加10%以上最大剂量？,休克中值得注意的几个问题,严重心动过速，但血压正常生命体征