放射性疾病的诊断与救治杨宇华-2011

放射性疾病的诊断与救治,杨宇华 广东省职业病防治院,内 容 一.放射性疾病概述 (一)简要回顾 (二)定义、特点 (三)分类 (四)诊断标准 二.外照射急性放射病及其救治 三.内照射放射病及其救治 四.放射性皮肤疾病及其救治,一. 放射性疾病概述,（一）简要回顾：.世纪末发现X射线，铀和镭，提出了放射性概念，出现了人体放射性损伤的的报道。.早期对放射性认识不足，缺乏防护措施，人员受到放射线损伤。.放射事故使受照人员发生放射损伤。.核战争和核电站事故使人员产生放射复合伤。,（二）定义、特点1.定义： 放射性疾病放射线及放射性核素作用于机体，达到一定剂量水平引起的体内一系列病理变化。是人体电离辐射后产生的各种疾病的总称，包括职业性和非职业性疾病。,2.特点：（1）放射病大部分属于确定性效应,小部分属于随机性效应； （2）各个疾病间有共性：(1)受照史；(2)临床表现不具备 特异性； （3）外照射急性放射病剂量-效应关系比较明确； （4）放射性肿瘤的特殊性；,3.放射病目录 根据国家颁布的职业病目录，职业性放射性疾病包含：（1）外照射急性放射病 （2）外照射亚急性放射病 （3）外照射慢性放射病 （4）内照射放射病 （5）放射性皮肤疾病 （6）放射性白内障 （7）放射性甲状腺疾病（8）放射性骨损伤,（9）放射性性腺疾病 （10）放射复合伤（11）放射性肿瘤（12）根据职业性放射性疾病诊断标准（总则）可以诊断的其它放射性损伤,（三）分类1、依据射线作用于机体的途径分类：分为外照射放射病（射线由体外作用于机体）、内照射放射病（放射性核素经消化道或皮肤或伤口进入体内而引起的疾病）和内、外混合照射所致的放射病。,2、依据射线的作用的范围分类：分为全身性损伤（指全身较均匀的照射引起的损伤）和局部损伤（指局部照射引起的损伤）。3、依照病情的缓急分类：分为急性放射病（一次或短时间内几次接受大剂量照射而引起的损伤）和慢性放射病（较长时间内机体受到超剂量当量限值作用而引起的损伤）。 4、依照疾病临床症侯分类：分为骨髓型（造血型）、胃肠型和脑型外照射急性放射病。,5 、依照辐射效应分类：分为随机性效应和确定性效应（非随机性效应）随机性效应：组织或器官发生病变（如癌症）的概率，随照射剂量的增加而增加，但严重程度与照射剂量无关的效应，称为随机性效应(stochastic effect)，如遗传效应和癌症。确定性效应：当照射剂量超过一定阈値后，组织或器官的功能损伤才显现出来，并且其损伤程度随着剂量的增加而增加的效应，称为确定性效应(determinister effect) 。如外照射急性放射病外照射亚急性放射病、内照射放射病、放射性皮肤疾病、放射性白内障等,（四）诊断标准1、国家职业卫生标准（1）GBZ95放射性白内障诊断标准（2）GBZ96内照射放射病诊断标准（3）GBZ97放射性肿瘤病因判断标准（4）GBZ98放射性工作人员健康标准（5）GBZ99外照射亚急性放射病诊断标准（6）GBZ100外照射放射性骨损伤诊断标准（7）GBZ101放射性甲状腺疾病诊断标准（8）GBZ102放冲复合伤诊断标准（9）GBZ103放烧复合伤诊断标准（10）GBZ104外照射急性放射病诊断标准,（11）GBZ105外照射慢性放射病诊断标准（12）GBZ106 放射性皮肤疾病诊断标准（13）GBZ107 放射性性腺损伤诊断标准（14）GBZ108 急性铀中毒诊断标准（15）GBZ109 放射性膀胱疾病诊断标准（16）GBZ110 急性放射性肺炎诊断标准（17）GBZ111 放射性直肠炎诊断标准（18）GBZ112 职业性放射性疾病诊断（总则）（19）GBZ162 放射性口腔炎诊断标准（20）GBZ/T156 职业性放射性疾病报告格式和内容,（21）GBZ/T164 核电厂操作员的健康标准和医学监督规范 （22）GBZ/T163 外照射急性放射病远后效应医学随访原则及要求2.国家标准（1）GB/T16148放射性核素摄入量及内照射剂量估算规范（2）GB/T16149外照射慢性放射病剂量估算规范（3）GB/T117X、射线和电子束所致晶体剂量估算规范（4）GB/T18199外照射事故受照人员的医学处理和治疗方案（5）GB/T18197放射性核素内污染人员处理规范,（6）GB18196过量受照人员的医学检查方案（7）GB/T18201 放射性疾病名单（8）GB/T18198矿工氡子体个人累计暴露量估算规范（9）GB/T12719染色体畸变估算受照剂量方法规范3.行业标准（1）WS/T186人体体表放射性核素污染去污处理规范（2）WS/188X、和中子所致皮肤损伤剂量估算规范（3）WS187淋巴细胞微核估算受照剂量的方法（4）WS/T204用稳定性染色体畸变估算职业受照者剂量方法,二.外照射急性放射病 acute radiation sickness,定义： 短时间 一次或多次 大剂量 1Gy 全身照射 全身性疾病,什么情况下发生急性放射病？,核弹袭击：原子弹、氢弹、中子弹 万吨核爆时受屏蔽的人员 千吨级核爆时的伤员 在严重放射性污染通过或久留人员核事故： 核电厂、核反应堆辐射事故：各行业中的放射源,导致急性放射病的射线源,带电粒子:粒子、射线、质子不带电粒子:中子波长极短的电磁辐射:X射线、射线,急性放射病的分型、分度,临床表现及其病理基础,&骨髓型急性放射病 bone marroe form of acute radiation sickness &肠型急性放射病 intestinal form of acute radiation sickness &脑型急性放射病诊断 cerabral form of acute radiation sickness,骨髓性急性放射病bone marroe form of acute radiation sickness,病程具有明显的阶段性 初期、假逾期、极期、恢复期病情可分为四度 轻度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病 极重度骨髓型急性放射病,初期 prodromal phase,定义：患者受照后出现症状到症状缓解这段时间。主要症状：神经系统先兴奋，以后转为抑制，胃肠功能 紊乱，造血功能障碍，代谢紊乱。 病理表现：淋巴细胞迅速降低 白细胞一过性增加,中重度骨髓型急性放射病,假逾期 latent phase,定义：初期之后，由于机体的代偿作用，症状缓解或消 失。 主要症状：病人除了稍感疲乏外，无其他明显的症状， 精神状态明显好转。 病理表现：造血机能迅速恶化，外周血有形成分迅速减少 ，减少程度和病情平行。假逾期的长短是判断病情轻重的一个指标，轻度20-35d, 中度20d, 重度10d。,中重度骨髓型急性放射病,极期 critical phase,进入极期的标志：体温升高、食欲降低、 呕吐、腹泻、全身衰竭。 主要症状：造血功能的严重障碍 严重感染 明显的出血 严重的物质代谢障碍,中重度骨髓型急性放射病,造血功能的严重障碍,造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。 骨髓象：极度衰竭，有核细胞减少，反而网状细胞、浆细 胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加。 血象：WBC达最低值、淋巴细胞绝对数减少，相对数增 加、 RBC，Hb，PIT均减少。,中重度骨髓型急性放射病,严重的感染,特点： 早期口腔G+球菌为主: 牙龈炎,咽峡炎,扁桃体炎 晚期G-杆菌为主: 肺炎，尿路、肠道感染 感染是引起死亡的第一位原因，可加重出血。,中重度骨髓型急性放射病,明显的出血,病理基础：PIT数量明显减少，功能下降； 凝血因子减少； 血管壁通透性、脆性增加 特 点：全身广泛性出血，一般内脏出血 早于体表出血。 出血越广泛、量越多，病情就越重,中重度骨髓型急性放射病,恢复期 recovery phase,定义：机体逐步好转的时期（照射后3560天）骨髓相：恢复早期呈岛状分布，各系细胞以红系恢复最 快，中幼红增加尤为明显。血 象：随骨髓相的恢复，外周血象开始恢复， 网织红增加最明显。网织红的增加是观察急性放射病的造血恢复的敏感指标,中重度骨髓型急性放射病,轻度骨髓型急性放射病,症状少，病情轻，一般不出现脱发、感染；分期不明显，无明显的极期；造血功能轻度障碍；预后良好，一般两个月内自行恢复。,极重度骨髓型急性放射病,初期出现症状更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；造血损伤更重，一般要输入外援造血干细胞才能完成造血重建，进行骨髓移植；极期症状重；治疗难度大，预后差。,早期分类诊断,病史：主要是照射史，诊断的重要依据，对剂量仅做粗略估算。初期症状：指照后12天的症状，尤其是胃肠道症状。,实验室检查： 外周血淋巴细胞绝对值,临床诊断,明确受照剂量：*物理剂量测定：人体模型进行模拟实验，从个人剂量仪上读取，从患者佩带的金属或物品测量。*生物剂量测定：世界上公认淋巴细胞畸变率是合适的生物剂量剂，因为：（1） 在0.25-0.5Gy，存在明显的线性关系；（2）可以长期稳定存在。 （3）双环畸变,化验检查,l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及RBC的形态，数量变化；2、骨髓检查： *骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态的细胞个数。,*骨髓相：每周检查一次 3、生化检查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，过氧化氢酶排除增加等。,治疗（1）,治疗原则：根据放射损伤的程度，采用分期分度，有针对性的选用各种综合治疗的措施。 骨髓型急性放射病的治疗原则：以造血损伤为中心，采用分期分度，有针对性的选用综合治疗的措施。,治疗（2）,治疗措施一、消毒隔离、周密护理；二、早期使用抗放药，使用改善微循环的药； 三、极期抗感染、抗出血；四、刺激造血机能,治疗（3）,一、消毒隔离，周密护理*目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会。*措施： 给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安静，避免一切不良刺激； 严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血情况和血象变化。,治疗（4）,二、改善微循环的药,早期使用抗放药*改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺等。*抗放药：预防用药 机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说,治疗（5）,几个常用抗放药：半胱氨酸（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效半胱氨（MEA）：SHCH2CH2NH2 特点：药效是半胱氨酸同（CSH）的五倍 有效防护期短，在空气中极不稳定 制备方便，但毒性大，,治疗（6）,三、极期抗感染、抗出血抗感染：在战时注意霉菌和病毒的感染抗菌素：使用原则：有指针的预防使用抗菌素 使用指针：1、WBC降到3000mm3以下， 或无菌条件下降到 1000mm3； 2、出现明显的脱发； 3、皮肤黏膜出血； 4、出现感染灶,治疗（7）,抗菌素的选择：1、 应用广普抗菌素或联合用药； 2、多途径给药，建立有效浓度，一般静 脉注射为主，合并口服等措施； 3、周期性交替使用不同种类的抗菌素， 避免长期使用一种抗菌素； 4、配合使用其他药物和生物制剂。停药时机：体温降低至正常后的3-5天, WBC上升至1500/mm3以上，一般情况良好，无明显感染征象时，可解除隔离，停用抗菌药。,治疗（8）,抗出血： 药物：以新鲜的PIT悬液为佳 时机：PIT5万/mm3时 用法：每2-3天一次，每次PIT的量应在131011以上，连续35次,治疗（9）,四、刺激造血机能中、重度骨髓型急性放射病: 胎肝细胞移植、 外周造血干细胞移植极重度骨髓型急性放射病:骨髓移植,治疗（10）,骨髓移植：适应症：致死剂量和超致死剂量照射的病人，即极重度骨髓型急性放射病病人。移植时间：照后15天为宜移植方式：自体移植（最好） 异体移植,三.内照射放射病,定义：内照射引起的生物体损伤。具体讲就是放射性核素通过各种途径进入生物体内，沉积在某些组织器官和系统中引起的放射损伤。,进入途径、吸收 消化道,呼吸道,通过气态、气溶胶、或微小粉尘吸收， 吸收多少取决于溶解度和颗粒的大 小。 d1m：大部分阻滞在鼻咽部、气管、支气管 内，危害居中；0.01md1m：大部分沉积在肺部，危害最 大；d0.01m：可自由出入呼吸道，危害较小。,经伤口和皮肤粘膜,大部分核素不易透过健康无损的皮肤 气态和蒸汽态放射性核素以及溶于有机溶剂和酸性溶液的化合物，能通过简单扩散而少量被吸收；皮肤粘膜出现伤口时，吸收大大增加；吸收速率，取决于放射性核素的理化性质，皮肤沾染面积的大小、沾染部位、沾染持续的时间、皮肤功能状态等等。,分 布,参与体内代谢方式： 参与体内稳定性核素的代谢过程： 131I（132I）、3H（1H）参与同族元素的代谢过程： 90Sr(Ca)、137Cs（K）被网状内皮细胞吞噬： 232Th、239Po,分布,特点： 相对均匀性分布： 3H、14C、40K 选择性分布 ：131I（甲状腺）、 232Th（肝脏）、45Ca，90Sr（骨骼）,排出, 排除途径 ： 1. 生物排出：通过消化道、呼吸道、泌尿道等方式 2.物理排出：通过自身物理衰变排出排出速度 ： 1.生物半减期（biological halftime ，Tb ） 2.物理半减期（physical halftime，Tp ） 3.有效半减期（effective halftime Te ）：体内放射性核素沉积量经放射性衰变和生物排出使放射性活度减少一半所需的时间即有效半减期 。 Te TpTb /( Tp Tb),诊断,诊断依据：1.患者与放射性物质的接触史： 职业史：核素种类，是ray，还是、ray，接触的量，患者工龄、工作条件、现场情况等 事故情况：事故发生经过、现场调查资料、做模拟实验 核试验和战时：当量，气象条件，爆心位置、沾染区内停留和通过时间等,2.临床症状和详细的医学检查： 核素选择性分布的部位及器官、进入和排出途径 3.体内污染检测（放射性监测）：最有价值 体外测量法 ：X射线或射线 生物样品测量 ：血、尿、粪、毛发、指甲、淋巴细胞微核率、双核淋巴细胞、染色体畸变率,治疗,急救：在三天内进行，往后毫无效果 1、消除体表沾染：彻底洗消(根本途径)2、减少吸收： 减少胃肠道吸收：催吐、洗胃（12h内早期使用，可排出8090)、服用沉淀剂（褐藻酸钠、普鲁士兰）、缓泻剂(4h以上)。 减少呼吸道吸收：擦去鼻内污染物、剪去鼻毛，喷毛细血管收缩剂，肾上腺素等。 减少伤口的吸收：用生理盐水或35的肥皂水擦洗伤口周围的皮肤。如果单靠冲洗不能彻底清除放射性时，进行扩创。,治疗,3、加速排出 ： 口服稳定性KI片 ：100mg，放射性碘摄入同时或提前24h服用效果好，而4h后效果显著下降； 应用络合剂：与金属离子形成不溶性络合物，使用越早，效果越好；EDTA-Ca-Na、DTPA-Ca-Na ； 影响生理功能的疗法： 洗肺疗法：难溶性放射性核素 、照后12天 4、综合对症治疗； 5、改善造血机能，改善甲状腺功能等 。,四.放射性皮肤疾病,定义： 身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射，受照部位发生的皮肤损伤叫放射性皮肤疾病（radiation injury of skin），或称皮肤放射烧伤（radiation burn of skin）,病因,分类,1、按临床经过分类：（1）急性皮肤放射损伤：一次或多次大剂量电离辐射局部 照射（2）亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤 （3）慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射 2、按接触放射源的性质分： （1）X、射线照射引起皮肤放射损伤：钴源和X线机操作人员或者受 X、射线检查和治疗的病人 （2）射线照射引起皮肤放射损伤:粒子直接污染皮肤表面,临床表现,分度：度：脱毛反应 度：红斑反应 度：水庖反应 IV度：溃疡、坏死反应。,皮肤射线损伤的特点,1、病程经过有潜伏期（1）潜伏期与受照射剂量成正比，剂量越大，潜伏期越短；（2）照射部位不同，潜伏期也不相同：头部8d，颈部16d，腋窝21d，足部28d，臀部31d，下肢和躯干33d，肢体屈侧较伸侧潜伏期短 2、病变多在身体裸露部位 3、损伤较表浅 4、病程较长,诊 断,诊断依据： 1、病史、局部照射史 2、临床症状和体征鉴别诊断： 1 、与热烧伤、接触性皮炎等鉴别； 2 、依据射线接触史、皮肤放射损伤特有的临床各期的表现。,治 疗（一）,1、救治原则：（1） 尽快脱离放射源,消除放射性污染,避免再次照射；（2）保护皮肤的部位、防止外伤和理化刺激；（3） 消除炎症,防止继发感染,促进组织愈合；（4）对经久不愈的溃疡,可手术治疗；（5）在合并有急性放射病时,应