妊娠与肾脏A

妊 娠 与 肾 脏,温州医学院附属第一医院肾内科许菲菲,内 容,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题三、妊娠与高血压,一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现，持续至分娩后12周,Lindheimer MD，et al. Semin Nephrol 4：195，1984,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高,肾功能改变,妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加,血电解质变化,血渗透压降低10mosm/l血钠下降5mEq/l血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l血HCO3-下降约4mEq/L,特殊性,看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常Scr70.7umol/L 、Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏疾病血压130/80mmHg 提示可能存在高血压,二、肾脏疾病的妊娠问题,妊娠对肾脏疾病患者的影响,Katz等对89名肾病妇女121次妊娠分析表明孕前肾功能正常或SCr1.5mg/dl 大多转归良好妊娠成功率达95%,Katz AI. Kidney Int 54，1998，2056,孕前Cr 1.5mg/dl3mg/dl患者 不宜妊娠胎儿存活率仍可达90%但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率50%孕妇1/3者肾功能进行性恶化，25%不可逆妊娠中后期高血压发生率30%,妊娠对肾脏疾病患者的影响,妊娠期肾病综合征,NS患者原则 不宜妊娠若已怀孕-孕早中期应及时 中止妊娠-晚期需定期监测-血浆白蛋白/血压、肾功能/24h尿蛋白定量蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制中小剂量激素治疗禁用免疫抑制剂适当支持疗法,原发性肾小球肾炎与妊娠,微小病变患者妊娠过程通常顺利局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险 与 受孕后患者血压、肾功能及蛋白尿有关IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度 肾功能不全者，胎儿死亡率高膜性肾病的患者胎儿预后相对较好膜增殖性肾小球肾炎预后较差,建 议,以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。肾小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠,对肾脏影响SLE合并LN患者病情加重,易并发先兆子痫肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异妊娠时疾病缓解6个月 发生率7.3%妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67% LN患者流产危险性增加 75%疾病停止活动至少6月以上,最好2年!,SLE及LN的妊娠,对妊娠流产影响约有20%30%发生流产危险因素 LN伴低补体血症 抗ds-DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性,SLE及LN的妊娠,抗心肌磷脂抗体（+）者易反复早期流产胎儿死亡率明显增加抗SS-A/SS-B（+）者胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大新生儿狼疮被动传递自体免疫性疾病发生率为5%,SLE及LN的妊娠,妊娠期狼疮的治疗,再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤 禁用 硫唑嘌呤尚可应用MMF、环孢素A尚无大组临床验证密切监测血清学指标,妊娠期活动LN者糖皮质激素标准疗法孕前已停用者 孕期5-10mg/d孕前5-15mg者 孕期适当加量严重恶化者 加强治疗及时终止妊娠产后阶段激素应用分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量产后密切监测血清指标，加强随访,妊娠期狼疮的治疗,血小板减少者皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗体（+）者肝素或LMWH小剂量阿司匹林孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗,妊娠期狼疮的治疗,DN 患者妊娠问题,妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低,妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎盘激素抗胰岛素作用妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%增殖性视网膜病变发生率增加（高达25%）,DN 患者妊娠问题,糖尿病肾病,胎儿影响 可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、胎儿宫内发育停滞、胎儿低血糖症对孕妇影响流产率 15%产科感染发生率 15%肾功能恶化者较少 蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆,糖尿病肾病,DN患者中止妊娠指征,重度妊高症/子痫酮症酸中毒严重肝肾损害恶性、进展性增殖性视网膜症动脉硬化性心脏病严重感染,DM患者妊娠建议,DM无明显并发症者并非妊娠反指征，严格控制血糖, 建议胰岛素治疗DN者不宜妊娠,三、妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病,定 义 妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压分 类妊高征 在妊娠20周后发生高血压 130/90mmHg 或血压较孕前或孕早期升高 收缩压30mmHg 和/或 舒张压15mmHg任何原因引起的慢性高血压在慢性高血压基础上合并先兆子痫,鉴别诊断,鉴别诊断,首选药物,甲基多巴中枢性突触前2受体激动剂主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平,3.妊娠期高血压疾病的治疗,二线药物,拉贝洛尔用于高血压急症肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗口服已较少用哌唑嗪,慎用或禁用药物,- 利尿剂 孕期减少应用孕 妇加重血容量不足电解质紊乱婴 儿新生儿黄疽,-受体阻滞剂,在孕早中期均不宜使用孕妇可通过胎盘降低子宫胎盘供血胎儿减慢胎儿的心率宫内发育迟缓,转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂,妊娠期禁用致子宫缺血引起胎儿生长迟缓羊水过少先天畸形, 新生儿肾衰,迅速终止妊娠指征发生严重高血压视神经乳头病变肾功能减退Hellp综合征,妊娠期高血压疾病的治疗,慢性肾脏病患者的妊娠期管理,产前咨询,多学科合作,加强监测,平衡饮食,控制血压,监控先兆子痫,总 结,THANKS,（一）、先 兆 子 痫,定 义（preeclampsia）指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿 血压一般在产后12周-6个月内恢复。,临床表现,头痛/视力模糊/腹痛/体重迅速增加/旦白尿并发左心衰、肺水肿累及神经系统血液系统受累表现为血栓性血小板减少性紫癜Hellp综合征先兆子痫伴溶血肝酶升高血小板减少,肾脏病理,光 镜 肾小球毛细血管内皮细胞病肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞新月体罕见电 镜脂质在内皮细胞内聚集 免疫荧光 非特异性免疫球蛋白肾小球沉积 病理改变在分娩后24周迅速消退并恢复正常,glomerular capillary endotheliosis,肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀,脂质在内皮细胞内聚集,（二）、慢性高血压,孕20周以前即出现高血压 25%可能发生先兆子痫早产/胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况建议查继发因素以明确诊断,（三）、慢性高血压合并先兆子痫,在孕中后期血压有进一步升高若同时出现蛋白尿、水肿等症状提示并发先兆子痫极易母体并发症并危及胎儿需及早终止妊娠,终止妊娠 唯一绝对有效考虑母婴两方面均相对稳定尽量延长胎儿在母体时间促进肺成熟先兆子痫预兆终止妊娠,1. 先兆子痫的治疗,1）解 痉,硫酸镁 预防治疗子痫最有效 用 法： 4-6g，总量不超过30g/24h 注意事项： 严密监测血镁浓度,2）降 压,血压下降不减少先兆子痫发生可减少心脑血管各种并发症控制目标舒张压90100mmHg血压下降过快、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧首选药物硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔,1. 先兆子痫的