脑梗死护理

,luoting,脑梗死的护理,一、分类,脑血管疾病,急性,慢性,TIA,脑卒中,缺血性（脑梗死）,出血性,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑卒中预防,一级预防适和人群,二级预防适合人群,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生,已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,三级预防适合人群,提高脑卒中病人的生活质量,病因预防，提倡合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、心理平衡,早发现、早诊断、早治疗、,临床预防，发生后积极治疗康复治疗,脑的血液供应,颈内动脉系统(前循环）椎-基底动脉系统 (后循环),颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis环)的构成及意义,由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。,脑梗死概述,定义： 脑梗死是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。约占全部脑卒中的70%。,脑血栓形成指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应的神经症状和体征。,概 述,病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP16090mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。,病例导入,1脑动脉粥样硬化：是脑血栓形成 的基本病因。高血压常与脑动脉粥样硬化并存，两者相互影响。2脑动脉炎：细菌、病毒、药物等导致。 3其他： 如结缔组织病、 血液系统疾病、脑血管畸形、脑肿瘤等。,（一）病因,血栓形成脑血管血流中断脑缺血、缺氧脑坏死或软化 功能障碍,（二）发病机制,（三）脑血栓形成病灶,由中心坏死区和周围的缺血半影区（缺血半暗带）组成。经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过6h）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。,1.常在安静、休息状态下发病。部分病人有TIA病史。2.发展缓慢，1-3天达到高峰。3.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。,（一）临床表现特点,1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。,（二）神经系统表现,3.椎一基底动脉闭塞症状： 交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。,1CT ：最常用的检查。2MRI：能在发病数小时内确定病灶。3彩色多普勒超声检查（TCD）：对判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛等有帮助。4其他：血、尿常规，血糖、血脂、心电图等检查，可提示目前存在的危险因素。,（一）检查,发病24h内CT显示正常（可排除脑出血）；24h后显示低密度病灶，提示脑组织已变性、坏死,（二）诊断要点,多在静态下发病,症状逐渐加重有神经定位体征,一般神志清楚，生命体征平稳,结合头颅CT或MRI检查结果,脑栓塞,概 述,脑栓塞指各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉，使某些脑动脉急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,根据脑栓塞栓子来源不同分为1心源性：是最常见的病因。其中心房纤颤更为常见。2非心源性：如癌细胞栓子、脂肪栓子等。3来源不明性,（一）病因,外来栓子 堵塞脑动脉 阻断脑血流脑组织缺血、缺氧、坏死,（二）发病机制,1.通常多在活动中突然发病。2.发病过程快，数秒至数分钟内发展到高峰，是发病最急的脑卒中。3.多数病人神志清楚、伴有局限性抽搐。,（一）临床表现特点,（二）神经系统表现 栓塞的大脑动脉不同，神经系统表现不同。神经系统表现与脑血栓形成相似。（三）原发病表现 如风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常、心脏手术、长骨骨折等。,1CT及MRI：检查意义参见脑血栓形成。2其他：常规检查心电图，可发现心律失常、心肌梗死等证据；超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。,（一）检查,有心脏病史或栓子来源或其他脏器栓塞,（二）诊断要点,常活动时骤然起病，数秒至数分钟内达到到高峰,一般神志清楚，生命体征平稳,有神经定位体征,结合头颅CT或MRI检查结果,1.超早期溶栓治疗尿激酶、链激酶2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素（速必凝）、华法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。 4.活血化淤：丹参、川芎嗪、葛根素、金纳多、刺五加等。 5.改善微循环：低分子右旋糖酐等。,脑血栓形成治疗,脑血栓形成治疗,6. 控制血压 、血管扩张剂 ：除非血压过高，一般急性期不用降压药。 7.大面积脑梗死处理：立即降颅压，用20%甘露醇125250ml快速静脉滴注；维持呼吸功能；进行心电监护。8.外科治疗、高压氧舱治疗等。,脑栓塞治疗,1同脑血栓形成治疗相似2根据栓子性质分别进行处理。3治疗原发病，预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。,【护理诊断】,躯体移动障碍：吞咽困难：语言沟通障碍：,【护理措施】 -躯体移动障碍,心理护理:知识宣教；尊重病人；改善情绪；增强 自理。躯体移动障碍生活护理：日常生活、个人卫生。肢体康复安全护理用药护理,肢体康复的原则,康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程,脑卒中偏瘫患者运动功能 ,首先应着眼于患侧的恢复。康复应从急性期开始，尽早开始主动训练，早离床，在不引起异常运动反应的前提下，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用综合征。 1急性期及恢复期的康复训练(critical and recovery stage) 2后遗症期的康复训练 (sequela stage),康复训练/程序,康复训练/程序/急性期及恢复期,正确体位：其目的是预防或减轻以后易出现的痉挛模式；, 取仰卧位时，头枕上枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止患腿外旋。本体位是护理上最容易采取的体位，但容易引起紧张性迷路反射及紧张性颈反射所致的异常反射活动。,取健侧侧卧位时，头用枕头支撑，不让向后扭转；躯干大致垂直，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90-130，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕头上；患侧髋、膝屈曲似踏出一步置于身体前面的枕头上，足不要悬空。,康复训练/程序/急性期及恢复期,康复训练/程序/急性期及恢复期,取患侧侧卧位时，头部用枕头舒适地支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90一130，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。患髋伸展，膝轻度屈曲。健肢上肢置于体上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕头上。注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。,2. 肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。参照健侧关节活动范围做患侧。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每个动作做35遍。 由于翻身和关节被动活动只能预防压疮和关节挛缩，并不能防止废用性肌萎缩等其他废用，也没有直接促进功能恢复的作用，所以要尽早地开始主动训练。一般在患者意识清楚、生命体征稳定且无进行性加重表现时，就可开始主动活动。,康复训练/程序/急性期及恢复期,3. 翻身练习及变换体位：这是最基本的躯干功能训练之一，主要目的是预防褥疮和肺感染，另外由于仰卧位强化伸肌优势，健侧侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。注意翻身时头一定要先转向同侧。,康复训练/程序/急性期及恢复期,4 .桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下(双桥式运动)；在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀 (单桥式运动)。如能很好地完成本动作，那么就可有效地防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。训练早期多需训练者帮助固定下肢并叩打刺激臀大肌收缩。,康复训练/程序/急性期及恢复期,5. 坐位训练：坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位性低血压，站立、行走和一些日常生活活动所必需的。在上述训练开始的同时就应进行。如已能取80平台直立或坐位30分钟，则以后取坐位和站位时可不考虑体位性低血压问题。理论上应避免床上半坐位，以免强化下肢伸肌优势。 坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练。在平衡训练的同时耐力也随之得以改善。进行坐位训练时，要求患者双足踏地或踏在支持台上，这对预防尖足内翻非常必要。另外，一定要在无支撑或无扶助下练习，否则难以取得好的效果。 在坐位训练的同时，要练习坐位和卧位的转换训练。,康复训练/程序/急性期及恢复期,6. 站位训练：一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训练。对一般情况较差、早期进行此训练有困难者，可先站起立平台；躯干功能较好、下肢功能很差者可用长下肢支具。 起立训练要求患者双足分开约一脚宽，双手手指交叉，上肢前伸，双腿均匀持重，慢慢站起。此时训练者坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髋关节并挺直躯干。坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。,康复训练/程序/急性期及恢复期,静态站位平衡训练是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，训练者逐渐除去支撑，让患者保持站位。注意站位时不能有膝过伸，患者能独自保持静态站位后，让患者重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。同时让患者双手交叉的上肢(或仅用健侧上肢)伸向各个方向，并伴随躯干(重心)相应的摆动，训练自动态站位平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。,康复训练/程序/急性期及恢复期,7.步行训练：一般在患者达到自动态站位平衡以后，患腿持重达体重的一半以上，并可向前迈步时才开始步行训练。不过步行训练量早期要小，以不致使患者过度费力而出现足内翻和尖足畸形并加重全身痉挛为度。 在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的转移。步行训练早期常有膝过伸和膝打软(膝突然屈曲)现象，应进行针对性的膝控制训练。在可独立步行后，进一步练习上下楼梯(健腿先上，患腿先下)、走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行训练。,康复训练/程序/急性期及恢复期,8. 作业治疗：般在患者能取坐位姿势后开始。内容包括:日常生活活动能力训练 工艺活动,康复训练/程序/急性期及恢复期,后遗症期是指瘫痪肢体的运动功能不再有进一步恢复的时期。经积极训练后一般在发病3-6个月后进入后遗症期，此期为出院后在家的患者。对不能适应原来生活环境的患者，可进行必要的环境改造，如尽量住平房或楼房底层，去除门槛，台阶改为坡道或两侧安装扶手，厕所改为坐式并加扶手，地面不宜太滑或太粗糙，所有用品要方便取放和使用等（无障碍设施）。,康复训练/程序/后遗症期,康复训练注意事项,训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。,用药护理,1）溶栓抗凝药物：严格把握适应症、禁忌症严格掌握剂量监测意识和血压、监测出凝血功能，防治出血倾向和颅内出血防治栓子脱落,2）扩血管药物：副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低监测血压缓慢滴注嘱病人或家属勿自行调节滴速,3）利尿脱水药物： 剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度致血容量不足和电解质紊乱，及肝肾功能的损害。4）低分子右旋糖酐：有颅内高压及心功能不全者禁用,【护理措施】 -吞咽困难,评估吞咽困难的程度饮食指导防止窒息鼻饲护理,饮水试验,具体操作：患者取坐位，温水30ML，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般可分为下述5种情况：A、一饮而尽，无呛咳B、两次以上喝完，无呛咳C、一次而尽，有呛咳D、两次以上喝完，有呛咳E、呛咳多次发生，不能将水喝完判断：1、正常：A（5秒之内喝完） 2、可疑：A（5秒以上喝完）、B 3、异常：C、D、E,【护理措施】 -语言沟通障碍,失语对患者生理和心理上造成的不良影响