神经科低钠血症的诊断和治疗

神经科低钠血症的诊断和治疗,- 胡 小 辉,荆州市中心医院神经内科,交感神经系统,房钠肽 atrial natriuretic peptide (ANP),脑钠肽 brain natriuretic peptide (BNP),内髓集合管重吸收钠减少,抑制肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统,尿钠分泌的控制：,水的平衡,1、下丘脑渗透压感受器,2、右心房和大静脉低压感受器,3、颈动脉窦高压感受器,4、控制水平衡的两种主要机制： 抗利尿激素分泌 渴觉（thirst）,抗利尿激素分泌的控制：,1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌。,2、有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放。,ADH; also known as arginine vasopressin, AVP,3、医疗干预（如利尿剂）、肺部感染、恶心、机械通气等促进抗利尿激素的分泌。,Although osmotic regulation of AVP is more sensitive, nonosmotic stimulation is more potent.,主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：, 有效循环血容量不足 真血容量不足 呕吐、腹泻、出血、尿路丢失充血性心功能衰竭、肝硬化 利尿剂 抗利尿激素不合适分泌综合征 激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠, 高血浆渗透压: 高血糖、甘露醇正常血浆渗透压：高脂血症、甘氨酸溶液、高蛋白血症,肾衰竭终末期 原发性剧渴症嗜啤酒综合征,假性低钠血症：,ADH被部分抑制性疾病：,ADH水平升高性低钠血症病因：,下丘脑合成抗利尿激素,血浆渗透压升高,储存在垂体后部,激活渴觉,血管加压素结合到肾集合管V2受体,刺激cAMP的合成,活化蛋白激酶A,磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收,细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制：,Hyponatremia in Patients with Neurologic Disorders,iatrogenic causes,inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH),cerebral salt wasting syndrome (CSWS),医源性,抗利尿激素不适当分泌综合征,脑性耗盐综合征,医源性低钠原因分析：,1、自由水补充过多。2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠血症。,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,结核性脑膜炎,经蝶鞍垂体肿瘤切除术后,慢性酒精中毒,17.3%,34%,70%,25% - 35%,脑外伤,27.2% - 34.6%,急性颈髓损伤,89,发生率,低钠血症病因与发生率,病因,抗利尿激素不适当分泌综合征 55 26.9%细胞外液丢失 53 26%利尿 40 19.6%水肿状态 39 19.1% 肝硬化 20 心功能衰竭 16 肾病综合征伴明显的低白蛋白血症 3 各种原因 17 8.3% 原发性剧渴症 6 脑性耗盐综合征 3 肾上腺功能不足 3 耗盐性肾病 3 甲状腺功能低下 2,病因：,studied 204 adult patients who either on admission to our clinic or during their hospitalization were found to have hyponatremia.,例数,百分比,204例低钠血症患者病因分布图,39例水肿状态患者低钠血症病因分布图,17例各种原因导致低钠血症分布图,Electrolyte Abnormalities in Patients with Hyponatremi,低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。George Liamis， et al. Electrolyte Disturbances in Patients with Hyponatremia. DOI: 10.2169/internalmedicine.46.6223,inappropriate fluid replacement in 4 patients (21%) 不适当补液 antihypertensive drugs in 4 (21%) 抗高血压药物syndromeof inappropriate secretion of antidiuretic hormone in 4(21%) 抗利尿激素不适当分泌综合征 cerebralsaltwasting syndromein 2 (10%) 脑性耗盐综合征 edematous status caused by liver disease in one (5%) 肝脏疾病导致的水肿 digestive loss in one (5%) 消化道丢失,Cerda-Esteve等纳入130例神经疾病患者， 19 (14.6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：,神经科疾病低钠血症常见原因构成图,Cerda-Esteve M,Ruiz-Gonzlez A,Gudelis M, et al. Incidence of hyponatremia and its causes in neurological patients. Endocrinol Nutr.2010 May;57(5):182-6.,蛛网膜下腔出血与低钠血症,1、Sherlock M 等的一项回顾性研究发现316 例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6.5%是由CSWS， 69%是SIADH导致。,2、动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为 26%（14/54），血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势，随后逐渐恢复正常。尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加，在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加。,提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子，早期补充钠盐和液体，采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损。,Kao L等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%（187/316） 。中到重度低钠血症（serumsodium18 years with aneurysmal SAH ）,1、低血容量（Hypovolaemia） 54.5%（12/127）2、假性低钠血症（pseudohyponatraemia） 27.3%（6/127）3、嗜啤酒综合征（Beer potomania syndrome） 9.1% (2/127)4、脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome） 4.5% （1/127）5、渗透压重调综合征（reset osmostat syndrome） 4.5%（1/127）,Liamis GL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.3%（22/127）：,慢性酒精中毒与低钠血症研究情况：,22/127 （ 17.3% ）例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析,Liamis，GL, M HJ, R EC, et al. Mechanisms of hyponatraemia in alcohol patients Alcohol &AlcoholismJ, 2000, 35: 612-616.,血容量不足,慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。,引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留,血容量降低引起口渴（Thirst）, 患者水的摄入增多,血容量降低,+,低钠血症,血尿素氮/肌酐 上升尿钠浓度 减少细胞外液体积 减少,补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。,慢性酒精中毒可能导致酮酸、乳酸等可溶性物质再吸收减少，从而引起利尿效果，增加液体丢失。,假性低钠血症：,1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。4、计算公式：血浆含水百分比=99.1-0.1 (TG+CHO-0.07 TP)Na=实测Na*94/血浆含水百分比高脂所致假性低钠血症粗略纠正公式：Na= 实测Na +（TG+CHO）/10Cl = 实测Cl +（TG+CHO）/10K = 实测K +（TG+CHO） 0.004,1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、啤酒中含盐不足。3、食物中盐和蛋白含量过少导致尿液分泌可溶性物质减少，限制排除自由水的能力。4、如每天摄入3L啤酒，则有0.5L 液体潴留，导致稀释性低钠血症。,嗜啤酒综合征（Beer potomania syndrome）,1.低钠血症 135mmol/L2.血浆渗透压 40mmol/L4.至少以下两条： a 液体失衡 - 500ml/24 h b 体重下降 500g/24 h c 血清尿素氮/肌酐 20 d 24小时内血细胞容积升高 3% e 肺动脉楔压 18mmhg f 中心静脉压 12mmHg,Palmer BF等脑性盐耗综合征的诊断标准：,特征：低钠、低血容量、综合征,脑性耗盐综合征诊断核心：,不适当的尿盐丢失,有效动脉血容量减少,A valid diagnosis of “salt wasting” requires evidence of inappropriate urinary salt losses and a reduced “effective arterial blood volume.”,脑性耗盐综合征的致病机制：,交感神经输出,尿钠增多血容量减少精氨酸血管加压素分泌,肾,尿钠肽（ANP、BNP）,近端肾小管钠再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血管舒张：肾小球滤过率内髓集合管钠再吸收精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收,脑,正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平衡可以继续维持。尿液稀释能力完整，尿渗透压低于 100 mOsm/Kg。肾上腺、肾脏、甲状腺功能正常，无心脏或肝脏疾病。抗利尿激素可能分泌增加。见于1/3的抗利尿激素不适当分泌综合征患者。,渗透压重调综合征特点：,血钠 30mmol/L; 血浆渗透压 血浆渗透压；血容量增加，中心静脉压上升，常 12cmH2O ， 血细胞比容降低， 0.20;肾功能和肾上腺功能正常。,抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：,抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：,有效渗透压下降（100 mOsm/kg of water） 临床正常血容量 无细胞外液体积不足的临床体征 无直立性低血压、心动过速、皮肤水肿减少、粘膜干燥 无细胞外液体积过多的临床体征 无水肿或腹水 正常饮食摄盐情况下尿钠 40 mEq/L 甲状腺和肾上腺功能正常 最近未使用过利尿剂,必须特征：,血浆尿酸4 mg/dL 血尿素氮1%;尿素分泌分数55% 补充0.9% 生理盐水后低钠血症难以纠正 限制水分的摄入可以纠正低钠血症 水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg 水分，排泄量80%）或不适当的尿液稀释（100 mOsm/kg of water） 血浆精氨酸血管加压素升高,支持特征：,抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：,抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容：,尿钠丢失而无相应的水丢失,导致血浆渗透压下降，尿渗透压升高,渴觉阈值降低,抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析：,抗利尿综合征不适当分泌综合征尿量减少， 如 500ml/ 24h.,中度摄盐量 100mmol/24h（5.9g/24h）,尿钠浓度： 200mmol/L.,药物引起的 SIADH,Carbamazepine 卡马西平Chlorpropramide 氯四环素Clofibrate 氯贝特 Cyclophosphamide 环磷酰胺Desmopressin (AVP receptor agonist) 去氨加压素 Ecstasy 迷幻药 Interferon 干扰素Mirtazipine 米尔塔扎平 (抗抑郁药)Nicotine 尼古丁Omeprazole 奥美拉唑 Opiate derivatives 鸦片类物Oxytocin (AVP receptor agonist) 催产素Phenothiazines 苯硫胺素Prostaglandin synthesis inhibitors 前列腺素合成抑制剂Serotonin-reuptake inhibitors 5-羟色胺再摄取抑制剂Tricyclic antidepressants 三环类抗抑郁药Venlafaxine 文拉法辛 Vincristine 长春新碱,低钠血症（血钠浓度 135mmol/L）分析图解,评估血浆渗透压,高,低,正常,评估尿液渗透压,假性低钠血症高脂血症,高血糖甘露醇,肾外钠丢失水肿状态,评估血容量,脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失,抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下,低血容量,正常或高血容量, 20mmol/L,Algorithm for Assessment of the Hyponatremic Patient,各型低钠血症病理机制图解,低钠血症的临床症状研究进展,1、常见症状,2、低钠血症性脑病,3、神经系统并发症主要发生于血钠浓度低于125mmol/L的患者,中度,重度,昏睡,恶心/呕吐,易激惹,头痛,肌肉乏力/阵挛,嗜睡,抑郁,癫痫,昏迷,死亡,低钠血症临床表现分级,168名严重低钠血症患者 (血钠 115 mmol/L)各种临床症状发生率,Ivor Douglas, MD, MRCP(UK), Denver Health Medical Center and University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, MC 4000, 777 Bannock Street, Denver, CO 80204; .,感觉异常,癫痫,恶心呕吐,步态紊乱、频繁摔倒,语言表达障碍,昏迷状态,低钠血症导致临床症状最新进展：,1、导致平衡和步态不稳，使之容易摔倒，并增加骨折发生风险。2、反应时间明显延长。3、更容易发生智力性错误。,a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT）c d FlAIR 显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。e f DWI 显示 皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号g h ADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号i j T1-enhanced 显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加,低钠血症性脑病头部CT、MRI特征图1,a b 脑沟变浅，脑室缩小（CT）c d FlAIR 显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。e f DWI 显示 皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号g h ADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号i j T1-enhanced 显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加,低钠血症性脑病头部CT、MRI特征图2,A B C DTime (hours) 0 12 36 60Level of consciousness 意识混乱 木僵 意识混乱 兴奋Serum sodium (mEq/L) 109 116 120 132,孔窗水平,颞叶,外侧裂,额叶,Key words:,brain edema, computed tomography,selective serotonin reuptakeinhibitor, syndrome of inappropriateantidiuretic hormone, hyponatremia,IMAJ 2009;11:442443,低钠性脑病 hyponatremic encephalopathy,a. 头痛b. 恶心、呕吐c. 昏睡d. 乏力e. 神志混乱f. 意识障碍g. 兴奋h. 步态紊乱,a. 癫痫b. 昏迷c. 呼吸停止d. 肺部水肿e. 去皮质姿势f. 瞳孔扩大g. 瞳孔不等h. 视乳头水肿i. 心律失常j. 心肌缺血k. 中枢性多尿,1. 早期,2. 中后期,低钠血症,细胞毒性脑水肿,颅内压增高,中枢神经系统介导的血管通透性增加,儿茶酚胺释放增多,肺血管收缩,毛细血管静水压增高,毛细血管壁损伤,非心源性肺水肿,按血容量分类治疗低钠血症：,Hypovolemia 低血容量性 ：gastrointestinal fluid loss,Hypervolemic 高血容量性：liver cirrhosis and cardiac failure,Euvolemic 正常血容量性：SIADH,hypovolemic hyponatremia.,支持低血容量低钠血症的临床症状：,口渴,体重减少,体位性低血压,心动过速,粘膜干燥,总体水和钠缺乏，但是水缺乏相对少，从而引起低钠血症。,纠 正 低 钠 血 症 的 原 则,1、血钠浓度的纠正速度不超过 0.5 mmol/l 每小时.2、如果症状明显，在最初数小时内快速纠正低钠血症是需要的。3、静脉纠正低钠的速度在第一个12-16小时内不超过12mmol/L, 或 0.5-1.0mmol/L.h.4、选择静脉补液的溶液取决于临床症状。5、出现严重临床症状的患者需高张盐水（5mmol/10 ml），速度为25ml/h, 这种溶液纠正低钠血症的速度第一天不超过10mmol/L。6、细胞外液浓缩的患者，等张盐水是一线选择。,低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：,1. 严重慢性低钠血症： Na 115 mEq/L2. 进行性高钠3. 在48小时以内血钠浓度超过25 mmol/L4. 血氧不足5. 严重肝脏疾病6. Thiazide diuretics7. 酒精中毒8. 肿瘤9. 严重烧伤10. 营养不良11. 低钾12. 糖尿病13. 肾功能衰竭,低血容量性低钠血症的治疗：,补充等张盐水,饱和血容量感受器,终止抗利尿素过度分泌,促使肾脏排出过度的水分,正常血容量和高血容量性低钠血症：euvolemic and hypervolemic hyponatremia,限水至 0.8L /Day.,负水平衡,问题： 患者多为口渴，促进其摄入过多的水分，导致限水治疗的失败。因为：如果他们不是口渴，那么在导致低钠的第一步便不会发生。,=患者24小时尿钠量=治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 每日生理需要量4.5g。,CSWS患者每日肾脏排钠量,第一天：按计划提高血钠到 135mmol/L ,根据经典补钠公式 计算出补钠 25.7 g。,脑性耗盐综合征补钠计算举例：,体重60Kg ，男，血钠 125mmol/L.,(135mmol/L 125mol/L) 60 0.6,17,4.5 g,21.2 g,第二天计划将血钠升高至 131mmol/L, 应该同时补充钠缺失量 21.2g +异常排钠量 34.2g ，共 55.4 g。2-3天依次类推，直到补充血钠至正常水平，每日补充异常肾脏排钠量34.2g 。,第二天: 测血钠值为121 mmol/L, 分析为：不仅未达到预期的135 mmol/L, 反而下降到治疗前水平以下，因此患者存在明显的肾脏排钠。异常的肾脏排钠不仅抵消此次治疗中的补钠量 25.7g，还促使 血钠进一步下降 4mmol/L(丢失8.5g)，因此异常排钠量为两者之和（25.7g+ 8.5g=34.2g）。,4 mol/L60 0.6,17,(131mmol/L 121mol/L) 60 0.6,17,治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 每日肾脏排钠量,第二天应该补充的钠量为：,(135mmol/L 121mol/L) 60 0.6,17,4.5 g,每日肾脏排钠量,= 治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L） 治疗后实际血钠值（mmol/L） 体质量数0.6（女性为0.5） 17+ 4.5g,=,= 34.15 g,常见补盐液体钠离子摩尔浓度,传统药物治疗低钠血症：,Demeclocycline：地美环素 四环素类抗生素，其副作用为多尿和肾源性排水增多。常用剂量为 600-1200mg per day. 较锂盐有效，但是对肝脏纤维化的病人有肾脏毒性，在大多数国家无此种药物。,lithium carbonate：碳酸锂通过拮抗ADH的作用达到治疗低钠血症的目的，缺点是潜在的肾脏毒性，血浆水平不稳定，需要长期监测血药浓度。,粉末剂或胶囊形式给药。产生渗透压性利尿效果，增加肾脏排出自由水的能力。在SIADH的患者中有成功报道。在国际上尚未广泛的被接受。,尿素（Urea）：,血管加压素拮抗剂,It is demonstrated that the vaptan corrected hyponatremia into the normal range of serum sodium concentrations. (With permission from the New England Journal of Medicine).,circles; n=95 patients,squares; n=91,Patients had chronic euvolemic or hypervolemic hyponatremia,Tolvaptan治疗组,对照组,血管加压素拮抗剂 Tolvapta治疗低钠血症效果图,口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化学分子式,经典病例分析： 低钠血症的神经系统作用和治疗策略,病例介绍： 患者，73岁，女。 病情特点：阵发性房颤，高血压