ICU医院感染控制.孔6.1

ICU医院感染控制与监测,陇南市第一医院医院感染管理科 孔繁美 2016年6月16日,主要内容,了解ICU医院获得感染的现状掌握手卫生的五个时刻掌握ICU多重耐药菌的处理流程掌握ICU医院获得感染的护理对策安全输液原则了解医院感染管理质控指标,医院感染的基本概念,医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染、上、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等,ICU医院感染的流行病学,ICU感染的发生具备三个环节,易感者,感染源,传播途径,传播途径,空气传播,接触传播,血液/体液传播,空气传播,接触传播,生物媒介传播,共同媒介传播,医院感染传播途径,医院获得性感染 发生率,医院获得性感染的发生率为530%危重病患者医院感染的发生率约为1850%较普通患者高318倍以上ICU床位 = 医院总床位数的5%医院获得性感染 = 25%,ICU医院获得性感染的现状,ICU病人的感染源,内源性：微生物来自病人体内或体表的正 常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌外源性：病原微生物来自病人体外已感染 的病人及带菌者环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病生物存活并繁殖的场所,ICU医院获得性感染分类,自身的疾病院内感染皮肤问题心理问题意外。,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,ICU院内感染主要分类,导管相关血行感染医院获得性肺炎尿管相关泌尿系感染手术部位感染其他,ICU病人的易感性,病情危重，免疫功能下降侵入性诊疗技术的应用接受免疫制剂治疗长期大量应用抗生素饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养,ICU感染-主要为多重耐药菌,鲍曼不动杆菌（常见）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE）铜绿假单胞菌产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs),多重耐药菌（MRDO）控制流程,医院感染控制的措施,手卫生无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统,手卫生,标准预防措施之一 洗手,最简单,最有效,最经济,最方便,医院感染监测规范,医院感染的主要传播方式,基本概念,手 卫 生,洗 手,卫生手消毒,外科手消毒,洗手或使用速干手消毒剂的指证,1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐之前。,2个前（保护处理对象） 3个前后（保护双方） 4个后（污染接触后）,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重,人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见,洗手与手消原则,当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 脏了就洗，没脏可消。,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒,掌握五时刻-降低通过手感染,医院获得性感染护理对策,呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策,呼吸机相关性肺炎护理对策,病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养,提高机体抵抗力控制和预防肺部感染心理护理,呼吸机相关性肺炎口腔护理,正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌,呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理,呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP）气囊的管理目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,人工气道的管理,人工气道的管理,护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）,人工气道的管理,及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理,吸痰的管理-目的,保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本,吸痰的管理,评估观察：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊,吸痰的管理,选择适合患者吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,吸痰的管理,调节合适的负压吸引压力 成人： - 100 -120 mmHg 儿童： - 80 -100 mmHg 幼儿： - 60 -80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步骤及注意事项解释预充氧时间 小于15秒次数 不超过3次监测生命体征预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,吸痰的管理,痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气囊的管理,合适的压力-15-20mmHg正确的充气方法：采用最小容量技术，以 吸气时不漏气即可掌握放气囊的时机：无放气指征可以不常规套囊放气，因反复放气可以使充气接头活瓣失活，最主要的是没有明显气管受压的情况反复放气、充气可以增加分泌物吸入和诱发低氧血症发生。,气囊的管理-清除减少分泌物,清除气囊上滞留物的方法(传统）使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物,根据循症医学建立的预防VAP行动指南,经口气管插管建议人工鼻过滤器建议定期更换呼吸机管路不建议封闭吸痰管建议声门下吸引 建议胸部理疗考虑早期的气管切开不建议动力翻身床考虑半卧位建议俯卧位不建议气道内应用抗生素不建议,气管插管/气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,声门下分泌物持续吸引,气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低,封闭式吸痰管与过滤器,封闭吸痰临床应用中有哪些好处,45,保证通气支持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗,导管相关感染护理对策,无菌操作应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育,结果,死亡率降低病愈率增加住院时间减少医疗费用减少,安全输液,安全输液,WHO对安全输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人员接触产生任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危险,有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程:鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备,安全输液的条件,人员防护输液治疗管理药物,输液过程中的不安全因素,严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念加强业务学习、培训加强安全法制意识教育,加强护理风险的防范意识,无针系统安全型输液工具微量注射,安全输液系统,头皮针留置针CVC（中央静脉置管）PICC（经外周穿刺中央静脉置管）Port（植入港）咱们未做,目前ICU使用的各种导管,静脉导管选择的决策,取决于输注液体的渗透压（正常血压渗透280-320mmol/L)输注药物的PH值药物的化学特性输液治疗的留置时间,常见溶媒的pH值,输液时需要避光的药物一定要按照要求进行避光输注，否则会影响要去疗效如硝普钠、尼莫地平等等都有避光要求,特别注意！,需要微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶,质量控制-微量给药量的管理,静脉输液管理,建立静脉输液管理小组制定静脉输液护理常规培训综合分析能力质量监控科室、护理部二级监控问题干预护理会诊,微量注射泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提示卡加强巡视与监护增强护士工作责任心,质量管理-微量泵的安全管理,职业防护一,着装-执行标准防护即可配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物必须在生物安全柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜,职业防护二,遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中,建立输液中心的意义,保证静脉输液药物配置的无菌性减少或防止微粒污染降低了输液反应的发生率提高静脉输液的质量可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露防护 ，保证配置人员的安全加强药品管理 提高护理和护理管理质量,小结,医院内感染的预防及控制严格遵守输液规范关注对病人和自身的安全,医院感染质控指标,血液内导管相关血流感染发生率-ICU当先呼吸机相关肺炎发生率导尿管相关泌尿系感染发病率,医院感染质控指标计算,计算单位：例千日（置管总天数）例：指感染例数千日：同期患者置管总天数以千分数计算 （1000)具体如下：ICU日志及率的算法.doc,以上几项的数据应及时送至院感科，可以根据每月的数据来分析我院ICU感染率的高于低，发现医院感染管理的缺失与不足，提高病患治愈率。另外：难免性压疮伴感染需要报院感卡， 属于医院感染例次。有多重耐药菌感染病例要