周围血管和淋巴管疾病制

血管外科的基本问题,武汉大学中南医院血管外科谭 最,2,血管外科的基本问题,血管疾病的检查方法（一）无损伤检查技术1、多普勒听诊器：测定动脉血流频移信号节段性肢体血压测定2、彩色多普勒超声：狭窄分为正常20%2049%5099%完全闭塞3、光电容积描记仪,3,血管疾病的特殊检查1、放射性核素检查：131I纤维蛋白和99mTc尿激酶2、MRA3、CTA4、DSA、静脉造影5、血管镜,4,血管疾病的药物治疗,（一）抗凝血疗法1、适应证：治疗和预防血栓性疾病，术中和术后预防血栓形成，急性肺栓塞、心肌梗塞、脑动脉血栓形成或栓塞，DIC，视网膜血栓疾病,5,2、禁忌证：出血性疾病或出血倾向，高血压脑病或脑溢血，溃疡病出血或咯血，DIC纤溶亢进期，妊娠初3个月或最后3周，大手术后,6,3、抗凝血药物（1）肝素：调节指标全血凝固时间，剂量为1mg/kg6h，对抗用鱼精蛋白。（2）低分子量肝素，如速避凝0.4ml皮下注射。（3）华法令：2.55mg/d，对抗用维生素K，新鲜血、血浆或凝血酶原复合物。,7,（二）抗 血小板疗法阿司匹林，潘生丁，低右，噻氯匹啶，PGE1和PGI2。（三）溶栓疗法：链激酶，重组链激酶，尿激酶，rt-PA，各种蛇毒注射剂。,8,（四）血管扩张药和其他药物治疗1、受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，氢化麦角碱2、受体兴奋剂：苄丙酚胺，苯氧丙酚胺3、作用于小动脉平滑肌药：烟酸、罂粟碱、已酮可可碱、丁咯地尔、尼莫地平、尼卡地平4、丹参、西洛他唑，其他降脂药，中药,9,血管腔内治疗,（一）动脉瘤的腔内治疗：1、胸、腹主动脉瘤的腔内治疗：条件，方法，优点，预后2、其他血管瘤腔内治疗：锁骨下动脉、颈动脉、肱动脉、髂动脉、腘动脉,10,（二）动脉闭塞性疾病的腔内治疗1、PTA2、动脉硬化斑块机械性切除术：Simpson切除导管、Kensey导管、Auth旋切器、TEC旋切导管3、低频高能超声治疗动脉血栓和斑块,11,（三）血管损伤、动静脉瘘以及静脉腔内治疗：钢圈栓塞、腔内支架、腔内移植物治疗损伤性AVF和假性动脉瘤，治疗布加综合征，经颈静脉肝内门体分流，腔静脉滤网预防下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞。,12,血管疾病的病理改变,狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全,13,临床表现,疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温度2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿,14,感觉异常：1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退皮温改变： 与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变,15,形态改变：1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎症时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF,16,血管损伤,病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,17,临床表现和诊断,表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,18,治疗,1、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血2、手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术,19,术后观察及处理,彩超定期检测： 通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压抗生素换药,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis Obliterans, TAO),21,病 因,1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱8、高凝状态,22,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,23,临床表现,皮温降低皮色苍白，发绀感觉异常疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛组织营养障碍改变动脉搏动弱或消失游走性浅静脉炎干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,24,分 期,第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,25,诊断要点,男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,26,27,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解张试验2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影,28,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,29,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素,30,手术治疗,1、腰交感神经节切除术：解张试验2、动脉血栓内膜剥脱术3、动脉旁路移植术4、大网膜移植术5、分期动静脉转流术6、基因治疗：VEGF,31,坏疽处理：1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,33,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,34,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA,35,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于45岁 表壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,36,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,动脉栓塞Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现,38,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死,39,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查,40,治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物2、手术疗法切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,静脉疾病,分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,42,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,43,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的唧筒作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用,单纯性下肢静脉曲张,Simple Lower Extremity Varicose Veins,45,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,46,临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变,47,48,辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通 支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影,49,鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,50,治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切,51,并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary Lower Extremity Deep Vein Valve Insufficiency,53,病因：瓣膜结构薄弱超负荷血流和压力致静脉腔扩大瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶,54,临床表现： 轻度：下肢重垂适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素，湿疹，溃疡1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光 滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒 状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流； 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级2、静脉测压3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光 电容积描记仪，彩超,55,原发性深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症 关闭不全深静脉血栓形成病史 无 有浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验 阴性 大都阳性静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,56,治疗：静脉瓣膜修复术股静脉瓣膜环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术）大隐静脉高位结扎剥脱术,深静脉血栓形成Deep venous thrombosis,指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,58,病因： 1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢 体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤病理： 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化， 再通,59,临床表现：1、