老年流感pt03

老 年 流 感,湖南省人民医院呼吸科 李文朴,概念,流感是主要在冬季流行的急性呼吸道传染病。病原体为甲、乙、丙型流感病毒。甲型病毒抗原结构因其不连续性周期变异而易于出现亚型。传播强度以甲、乙型为高，各年龄组人群普遍易感，老年人及体弱者更为易感。临床症状严重程度依次为甲型乙型丙型。流感发病时已开始从呼吸道排出大量病毒，23天后达到高峰，56天时停止。,概念,老年人流感的死亡状况非常严重： 1957年在美国和1998/1999年在日本的流感大流行期间，均造成数万人超额死亡，其中80%以上为65岁的老年人，大多因合并急性进展性肺炎而致死，由此造成两国当年男女平均寿命缩短。 近几年，国外相继发生养老院等老年护理机构的流感群体事件，并出现大量死亡病例。 由此可见，如何应对老年流感将成为社会必须面对的重要课题。,感冒症状的诊断思考,发热,头痛,四肢酸痛,鼻塞,咳嗽,流泪,打喷嚏,咽痛,流鼻涕,局部症状,全身症状,感冒常见症状,内科学统编教材2005版,感冒症状的诊断思考,感冒症状的诊断思考,临床诊断时必须注意：1.以感冒症状就诊，往往并不是感冒（包括流感）。2.老年人感冒的主诉和临床表现均不典型，即使以感冒症状就诊，常存在需另作处理的基础疾病。感冒常可加重基础疾病，荷兰的研究表明，每发生1例流感死亡患者，就有26名与流感相关的其它疾病死亡患者出现。因此，如仅诊断为感冒则可延误对基础疾病的诊断治疗。,老年流感临床特点（1）,流感特征性的临床症状是突发高热。一般发热性疾病无论从发热出现率还是程度，老年人都低于其他年龄段。 但对入院流感患者的调查显示，老年流感患者体温极少低于38，大多高于39。另外，流感发热期平均为5日，发热1日即退热者十分少见。所以老年性流感的特征是突发高热，持续不退，多在一周内开始缓解。若发病57日仍未退热，应注意有无并发症或为其他病因。,老年流感临床特点（1）,除发热以外，其他流感症状的出现率和年龄有一定关系。老年人很少出现小儿多发的呕吐症状。虽然也会出现肌痛、畏寒等症状，但相对较少。很少出现咽痛，多见轻度卡他症状。老年患者多以咳嗽为主诉，往往持续1周以上，常伴有咯痰及胸痛，且发生率明显高于普通流感。当老年人出现全身乏力伴明显食欲下降时，病情往往迁延不愈。,老年人流感的重要特征是许多病例合并流感性肺炎，且多同时患有心脏疾病、糖尿病及慢性呼吸系统疾病等。流行病学研究发现： A型流感流行时肺炎合并率为538%，B型为1.46%。 流感流行时肺炎及其他呼吸道疾病超额入院人数随年龄增高而增加，其中长期住院老年流感患者的肺炎合并率高达28左右。,老年流感临床特点（2）,老年流感临床特点（2）,经证实，血清白蛋白值是老年流感并发肺炎的独立危险因素。血清白蛋白值高于40g/L的老年人，未见合并肺炎；血清白蛋白量不断降低，则肺炎合并率逐渐升高；当血清白蛋白量低于30g/L时，肺炎合并率可达60。故罹患流感时，血清白蛋白量低及全身状况不佳的老年人，被认为是肺炎的高危人群。并发肺炎时下呼吸道症状可不典型，某些老年患者仅表现为呼吸困难。,流感的下呼吸道并发症分为以下5类： 1细支气管炎 表现为高热、乏力、湿性咳嗽、可有血痰、胸痛及呼吸困难，肺部干湿罗音，症状持续3日至数周。此类型进行X线拍片无异常所见，仅可诊断为细支气管炎(bronchiolitis)。如果采用胸部CT检查，则可见普通X摄影难以显现的细支气管炎征象。,老年流感临床特点（2）,老年流感临床特点（2）,该型对患有慢性肺气肿等呼吸系统疾病的老年人来说极容易出现排痰困难，导致急性呼吸衰竭，因此必须十分注意。血常规多正常。痰G染色无细菌，病毒分离阳性率不高，血沉多正常。治疗以对症为主，预后较好。,2继发性细菌性肺炎 流感症状缓解后发生的细菌性肺炎，均被称为继发性细菌性肺炎。主要致病菌为肺炎球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌。流感流行期间，细菌性呼吸系统感染性疾病的发生率相应增高，这与病毒感染后细菌对粘膜上皮细胞的粘附增殖变得更加容易有关。,老年流感临床特点（2）,老年流感临床特点（2）,该型患者在流感症状减轻2日2周后（平均3.8日）下呼吸道症状再次加重，伴有高热。胸片可见支气管肺炎或大叶性肺炎。血常规可见中性粒细胞增多。血沉增快。痰G染色可见大量中性粒细胞及细菌且细菌培养阳性，病毒分离阴性。抗菌素治疗有效。病死率约为6%。,老年流感临床特点（2）,3、单纯性病毒性肺炎 临床表现特点是高热，全身乏力，肌痛持续3日以上，仍不缓解，同时出现咳嗽、呼吸困难等症状，致全身症状加重。胸部X线所见，多出现双侧线状、网状、毛玻璃样阴影等间质性肺炎的影像学表现。血常规示白细胞稍高，血沉正常。痰G染色仅有少量中性粒细胞及细菌，且培养以正常菌群为主。肺组织活检及病理解剖等组织学诊断方法可见广泛的出血征象及肺泡腔内透明膜形成，缺乏炎性细胞是其特征。抗菌素治疗无效。该型肺炎预后最差。病死率达83%。治疗以抗生素+激素为主。,4细菌病毒混合型肺炎 病原菌的存在明显参与流感病毒的活化、增殖，为同时检测出病毒及细菌的肺炎类型。临床表现的特征是在流感病毒感染基础上，病原菌增殖，症状恶化。据报道，其主要病原菌为肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌。病死率为55.6%。治疗以抗生素+激素为主。 5. BOOP 该型是否为流感诱发，目前尚存在争议,流感诊断首先要依据临床症状。冬季老年人出现高热，而无细菌感染征象时要疑为流感。诊断时，参照地区性流感流行情况会有帮助。近年来，国外已开发出快速诊断试剂盒，包括三种：“只能诊断A型流感”、“能诊断A、B型流感但是不能区分亚型”和“能够诊断A、B型流感且能区分亚型”。其中酶免疫测试剂盒，最近又出现利用免疫层析原理且操作更简便试剂盒。以鼻腔刷和咽刷为检体标本，敏感度为70，特异度为95，两者相比无明显差别，只是鼻腔刷敏感度稍高。以第2日到第4日检测效率较高。临床诊断老年性流感，快速诊断试剂盒显示出充分的敏感度，对指导临床用药十分有用。,老年流感的诊断,抗病毒药物1、M2蛋白抑制剂：以金刚烷胺为代表。其作用机制是在流感病毒吸附、穿入细胞时抑制病毒M2蛋白，从而抑制病毒的增殖。该药物对A型流感病毒有效，对无M2蛋白的B型流感病毒无效。2、神经氨酸酶抑制剂（NI）：以扎那米韦和奥司它韦为代表。作用机制是选择性抑制流感病毒增殖的关键酶神经氨酸酶(NA)，对A型和B型流感病毒均有效。流感病毒的NA是特异性的，与人类和细菌所有的HA不同，因此对后者无抑制作用。,老年流感的治疗,老年流感的治疗,两类药物都在临床上显示出良好的疗效及较高的安全性。研究结果显示：65岁以上老年人，在发病48小时以内使用奥司他韦治疗效果非常好。因此对老年患者要力争早期使用抗病毒药物治疗。临床尚无有关NI类药物出现严重副作用的报道，但长期使用金刚烷胺则会出现精神神经系统及消化系统症状，其副作用呈剂量依赖性。很多老年患者体重轻、肾功能差，所以用药时要十分注意。,老年流感的治疗,老年人流感关键在于防治肺炎及对症、营养支持的综合治疗。从临床症状来看，老年人，特别是长期住院及血清白蛋白低、全身状态不佳的老年人，患流感后出现继发性肺炎的比率很高，所以必须十分注意临床进展情况。一旦出现可疑迹象，必须进行检查治疗。患有慢性呼吸系统疾病及心脏疾病的老年人有必要进行预防性抗菌治疗。抗菌素选择应覆盖肺炎球菌、金葡菌及流感嗜血杆菌，以呼吸喹诺酮类及、代头孢菌素为主。,老年人机体状态欠佳，容易引起脱水及体力下降。食欲降低时，为避免脱水，有必要充分补水。经口摄食少是影响老年流感预后的重要危险因素，要尽早输液治疗，以避免体力过度下降。休息对老年患者十分重要，一般在热退后仍需继续卧床23天。,老年感冒的治疗,发热,头痛,四肢酸痛,鼻塞,咳嗽,流泪,打喷嚏,咽痛,流鼻涕,局部症状,全身症状,感冒常见症状的处理,内科学统编教材2005版,每片含：马来酸氯苯那敏(扑尔敏) 2mg盐酸伪麻黄碱 30mg对乙酰氨基酚(扑热息痛) 500mg氢溴酸右美沙芬 15mg,新康泰克红色重感装 配方,老年流感的治疗,老年感冒的预防,老年人可分为以下几几类群： 第1群 为6580岁的健康老年人(患高血压等疾病时，药物控制良好者也属此类)； 第2群 患有基础疾病的老年人，如慢性呼吸系统疾病及心力衰竭等； 第3群 为患糖尿病且控制效果不好或患肝肾疾病者 第4群 为脑部中枢神经系统功能障碍，身体不能行动的卧床者； 第5群 为免疫功能缺陷者。,老年感冒的预防,第1群 在流感流行期间，除避免与幼儿及儿童等患者接触外，不用采取特别措施。第2群 该人群在流感流行期间，很容易被流感患者感染，并且病情更易恶化。重症肺气肿患者肺功能降低，可导致高碳酸血症及低氧血症；肺纤维化患者呼吸困难，迅速出现低氧血症。一旦患病就可能威胁生命，需立即将患者送至有呼吸系统专业医生的医院进行治疗。,老年感冒的预防,第3群 该群患者患有与肺、心无直接关系的糖尿病、肝脏及肾脏等基础疾病。有重症流感迅速死亡的病例报道。第4群 该群患者之所以最受关注是因为其感染流感的危险性。由于咳嗽反射降低而易引发肺炎。最基本的对策是接种流感疫苗，完全切断其与流感患者的接触。医疗人员要充分关注这一人群。在家疗养的患者为彻底达到防治目的，要让家族全体成员都进行流感免疫接种。,老年感冒的预防,第5群 该群为免疫功能缺陷的患者。然而医疗引起的免疫缺陷和先天性免疫缺陷有很大的差别。两者都是易感人群，对疫苗可能有效的患者（白细胞计数及淋巴细胞计数均正常或接近正常者）一定要进行免疫接种。但对于AIDS进展期病例免疫接种很难奏效，最佳预防对策就是完全切断其与流感患者的接触。,老年感冒的预防,处理要点是： 每年都要进行流感疫苗的免疫接种； 活用抗病毒药物，包括预防及治疗用药； 对发病者进行适当的呼吸系统和循环系统的监护； 早期确诊细菌感染，及时采用适当的药物疗法；