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护理查房,目录,病史汇报术前的护理诊断及护理术后的护理诊断及护理健康教育,病史,患者男，66岁，农民，因“呕血，黑便1天”由急诊入院。病史：1天前下午起身时出现晕厥，短暂意识丧失，醒后呕血约200ml，无血凝块，无畏寒发热，伴头晕乏力，于2012年9月30日收入我科治疗。,病史,患者于10月3日诉心慌恶心，呕吐鲜红色血液约300ml，伴少量血凝块，解黑便约100ml，给予静脉推注洛赛克40mmg，肌肉注射血凝眉1KU,安置心电监护，胃肠减压及保留导尿，医嘱下病危。于10月9日在全麻下经行腹腔镜探查术及姑息性近半胃切除术，术后愈后良好。,体征,T36.2 P85次/分 R20次/分 BP102/65mmhg 贫血貌，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未扪及包快，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,辅助检查,血常规：WBC6.3X109/L,RBC2.33X1012/L，Hb69g/L.腹部CT:1.胃Ca可能性大，侵及外膜面，腹腔内多发淋巴结增大。2.肝内多发小囊肿，肝内胆管扩张。3.肠道脂肪瘤。4.双侧胸腔少量积液。,诊断,胃底喷门癌急性上消化道出血,诊疗计划,下病重。积极完善血常规，肝肾功，电解质，凝血图等检查。血型鉴定，交叉配血，输红细胞悬液以纠正贫血。予以泮托拉唑，邦亭止血，美洛西林舒巴坦抗感染等对症。完善术前检查准备，限期手术。,术前的护理诊断及措施,生命体征改变的可能：与血容量锐减有关。措施： 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生，给予相应的处理，做好合血及输血的准备。,术前的护理诊断及措施,体液不足：与血容量不足及补液量不足有关。措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。,术前的护理诊断及措施,舒适的改变：与贫血及大便次数改变有关。措施： 嘱患者绝对卧床休息，嘱患者注意肛周皮肤的清洁及干燥，予以温水擦洗肛周皮肤。,术前的护理诊断及措施,知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关。措施： 讲解疾病相关知识，疾病发生发展情况，讲解术前、术后饮食、卧位及活动情况等，耐心解释患者疑问，消除患者顾虑。,术前护理诊断及措施,潜在并发症：有窒息的危险。措施： 告知患者及家属在患者呕吐时头偏向一侧或取侧卧位，防止呼吸道堵塞。备吸引器至床旁。,术后护理诊断及措施,有生命体征改变的可能：与手术麻醉有关。措施： 密切观察 密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24 h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。,术后护理诊断及措施,舒适的改变：与疼痛【切口及引流管有关】措施： 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要时给予止痛药。术后去枕平卧6小时后，抬高床头30左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。,术后护理诊断及措施,潜在引流无效：措施： 各引流管的护理 保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质，如果24 h以内引流量超过100 ml，颜色加深，即说明患者有活动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭曲、受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置，无论任何卧 位，都应将引流袋置于低于引流口的位置， 也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。,术后护理诊断及措施,有感染有关：与留置管道及擦伤有关。措施： 做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持口腔及会阴清洁。更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤，指导吹气球，以增加肺活量。密切观察皮肤擦伤处，给予消毒等处理。半卧位休息利于引流，防止逆行感染。,术后护理诊断及措施,紧张、焦虑（担心疾病的预后）：措施： 应用和善的语言，给予安慰和劝导病人 及家属，稳定其情绪。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后；饮食知识，指导正确进食；术后的活动，引流管的保护。,健康教育,指导