糖尿病患者血压管理新思考

糖尿病患者血压管理新思考,河北医科大学三院支忠继,L.CN.GM.03.2013.0705,我国糖尿病患者血压管理策略,糖尿病患者降压同时应关注血管风险,糖尿病患者血压管理正向个体化分层管理模式转变,我国糖尿病患者血压管理实行分层管理原则，有效降压是根本，重视早期达标和降低蛋白尿,高血压本质是血管综合征，应重视血管风险评估,CCB降压疗效好，联合RAAS抑制剂降压更快，达标率更高，更好降低蛋白尿，减少心血管事件,硝苯地平控释片降低IMT,PWV,脉压等血管指标，保护血管,糖尿病高血压管理新思考框架图,降压对于减少糖尿病患者心血管事件的重要性得到广泛认同，糖尿病患者血压管理正由传统的目标值130/80mmHg向个体化分层管理模式转变,L.CN.GM.03.2013.0705,高血压是我国糖尿病患者最主要的并发症,患病率（%）,2010中国糖尿病防治指南,34.2,17.1,12.6,5.2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,高血压,心血管疾病,脑血管疾病,下肢血管病,2001年中国T2DM住院患者调查,L.CN.GM.03.2013.0705,超过60%的糖尿病患者合并高血压,2.Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,男性,女性,患者比例（%）,糖尿病,糖尿病合并,高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的糖尿病患者比例：,血压每下降10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%,BMJ.2000;321;412-419,23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关,UKPDS,降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明,L.CN.GM.03.2013.0705,UKPDS研究： 控制SBP 144mmHg显著降低糖尿病患者终点事件风险达36,ADVANCE研究：控制SBP134mmHg 更有效降低心血管死亡达14%,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访时间（月）,4. Lancet 2007; 370: 82940,平均血压每降低5.6/2.2mmHg 微血管/大血管事件下降9% 心血管死亡风险下降14%,平均血压 : 标准治疗 133.5 vs. 强化治疗 119.3 Delta = 14.2,ACCORD研究：控制SBP 119mmHg 可进一步降低糖尿病患者卒中风险达41,5. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85,众多指南一致肯定血压达标对于糖尿病患者的重要性,血压达标带来广泛获益,L.CN.GM.03.2013.0705,既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的探讨,L.CN.GM.03.2013.0705,2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：我国糖尿病患者血压管理采用分层管理原则,标志着我国糖尿病患者血压 “分层管理”的开端,中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618,L.CN.GM.03.2013.0705,我国糖尿病患者血压分层管理,2,中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618,L.CN.GM.03.2013.0705,2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：,中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618,L.CN.GM.03.2013.0705,糖尿病性高血压特点,傅祖植. 中华内分泌代谢, 2005,21:5s:15,目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？,分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？,血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：,L.CN.GM.03.2013.0705,目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？,分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？,血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：,L.CN.GM.03.2013.0705,我国糖尿病患者血压达标率很低,达标率（%）,中华心血管病杂志 2010,3：230-238,L.CN.GM.03.2013.0705,降压是减少事件的最主要原因,不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因,L.CN.GM.03.2013.0705,无论血压目标值是多少，降压达标是减少事件的根本,一致认为：,中国高血压联盟2010年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,L.CN.GM.03.2013.0705,1,联合治疗,2,“越低越好”,我国糖尿病患者高血压治疗策略,2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：,中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618,“越早越好”,3,控制蛋白尿,L.CN.GM.03.2013.0705,BP,BP ,BP ,BP ,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,糖尿病患者血压达标越早，获益越大,L.CN.GM.03.2013.0705,STENO-2研究：多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险,多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点：复合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术,2. N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P0.001,任何心血管事件累计发生率（%）,累计死亡率（%）,常规治疗,强化治疗,P=0.02,随访时间（年）,可控性危险因素高血压血脂异常超重/肥胖或缺乏运动吸烟精神紧张动脉粥样硬化性心血管并发症是2型糖尿病致死致残的主要机制合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关3,4,不可控性危险因素 增龄 男性性别 早发心血管病家族史 种族,3. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172. 4. Antithrombotic Trialists(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860. 5. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2002;7:35-43. 6. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.,2型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,共识的目的和背景,目的：提高对2型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治聚集三大学会和多学科权威专家，广泛征集临床意见 中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会 2010年7月草拟初稿，经过专家委员会两次讨论， 征询1000多名临床医生意见。 2010年9月定稿,生活方式管理,纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施改善生活方式主要包括 合理饮食：以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动：坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重：体重指数(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,血压控制目标,考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意义。本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,血压管理,治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 目前常用的降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB), 利尿剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然ARB与ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害） 的防治方面，ARB类药物具有更为充分的研究证据，推荐 首先考虑选用,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,CCB 长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂( 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识对于降压药物选择的建议,-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用-受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB/ACEI为基础的联合治疗,启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合， 特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上 加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合,37. 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183,关于ACEIs制剂对糖尿病高血压的临床研究,UKPDS (1998) 卡托普利 Vs 安替洛尔CAPP (1999)ABCD (1998) HOPE & MICRO-HOPE (2000)ABCD, CAPPP, FACET and UKPDS meta-analysis (2000),UKPDS严格控制血压组卡托普利Vs阿替洛尔,UKPDS Group. BMJ.1998, 317:713,CAPP随访终点事件的发生(卡托普利组 Vs 一般治疗组）,Hansson L, et al. Lancet, 1999, 353:611,CAPP终点事件风险的比较（卡托普利组 Vs 一般治疗组）,Hansson L, et al. Lancet, 1999, 353:611,The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) Trial,P=0.03,P=0.03,P=NS,P=NS,P=NS,Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.,MICRO-HOPE研究雷米普利组与安慰剂组收缩压降低的比较,血压下降幅度 (mmHg),HOPE Study Investigators. Lancet. 2000, 355:253,HOPE Study Investigators. Lancet. 2000,355:253,MICRO-HOPE研究雷米普利组与安慰剂组终点事件风险的比较,MICRO-HOPE研究雷米普利组与安慰剂组部分终点事件风险的比较,HOPE Study Investigators, Lancet, 2000,355:253,RR=22%P0.01,RR=33%P0.0074,RR=37%P0.0001,RR=25%P=0.004,ABCD CAPPP FACET 荟萃分析,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000, 23:888,P0.001,P0.001,P=0.01,NS,ARB对糖尿病患者终点事件的临床研究,RENAAL (2001) 氯沙坦 Vs 安慰剂IRMA II (2001)IDNT (2001)LIFE (2002、2006),RENAAL研究中氯沙坦对一级终点*的影响,*一级终点包括血Cr增加、ESRD、死亡,Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001, 345:861,RENAAL研究中氯沙坦对二级终点*的影响,*二级终点包括心血管发病率和死亡率：MI、卒中、因心衰或心绞痛住院、血 管再通、心血管死亡,IRMA II 研究 厄贝沙坦 Vs 安慰剂组,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001，345(12):870,IDNT 研究厄贝沙坦 Vs 氨氯地平,Kjeldsen SE et al. JAMA, 2002,288:1491,LIFEISH患者终点事件（氯沙坦 Vs 阿替洛尔）,ACTION研究回顾性分析：拜新同治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,主要疗效终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,J Hum Hypertens. 2011 January; 25(1): 6370.,L.CN.GM.03.2013.0705,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗轻中度高血压患者，4周达标,轻中度高血压患者（N=46），拜新同 30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,血压值（mmHg）,L.CN.GM.03.2013.0705,TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗2周诊室血压即达标*,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,L.CN.GM.03.2013.0705,硝苯地平控释片单药治疗轻中度高血压达标率高达63.3%，显著优于依那普利,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.,轻中度高血压患者，观察8周硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者拜新同加量至60mg，依那普利加量至20mg,达标率高,8周达标率,L.CN.GM.03.2013.0705,DM患者受体拮抗剂的荟萃分析卒中,Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545,DM患者受体拮抗剂的荟萃分析心肌梗塞,Lindholm L H , et al. Lancet , 2005, 366: 1545,DM患者受体拮抗剂的荟萃分析全因死亡,Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545,引哒帕胺与依那普利对DM患者血压的影响,收缩压,舒张压,平均动脉压,Puig JG，et al. Diabetes, 2007, 20:90,P=0.0885,P=0.2527,P=0.2236,引哒帕胺与依那普利对UACR的影响,CCB,+,ACEI/ARB,2012ADA糖尿病指南：为使血压达标一般需联用多种药物(使用2种药物的最大剂量)。,2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：ACEI/ARB联合CCB治疗,糖尿病高血压患者需联合治疗,机制互补，增强降压疗效，减少不良反应保护靶器官有利于改善血管内皮功能,L.CN.GM.03.2013.0705,拜新同30毫克+缬沙坦80毫克(n=177),缬沙坦160毫克(n=182),ADVISE研究：CCB联合治疗比ARB单药加量达标率更高,达标率%,周,ADVISE,Cardiovasc Ther. 2012 Dec;30(6):326-32.,L.CN.GM.03.2013.0705,TALENT研究：硝苯地平控释片联合治疗提高糖尿病血压达标率,356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）20mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。,TALENT,Journal of Hypertension 2011, 29:600609,L.CN.GM.03.2013.0705,ADVANCE-Combi试验：硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,组间比较P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,L.CN.GM.03.2013.0705,作为分期诊断和判断预后的重要指标蛋白尿是糖尿病患者治疗过程中的密切关注的重要指标,L.CN.GM.03.2013.0705,CCB,系统血压增高,肾小球囊内压增高,蛋白尿,CCB与RAAS抑制剂降低蛋白尿机制互补,联合用药能更好保护肾脏,ACEI/ARB,中国全科医学. 2006,9(20):1698,L.CN.GM.03.2013.0705,长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当,250200150100500,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,37%*,治疗前 治疗后,37%*,长效硝苯地平,ACEI,Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,L.CN.GM.03.2013.0705,NICE-Combi：硝苯地平控释片ARB组比ARB加量更有效降低 UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,硝苯地平控释片联合ARB（n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,L.CN.GM.03.2013.0705,目标值的思考：如何优化糖尿病患者的血压管理？,分层管理的思考：如何最大化糖尿病患者的长期获益？,血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：,L.CN.GM.03.2013.0705,控制血压可显著减少心脑血管事件的发生，但心血管事件风险比仍未完全降低至正常水平,CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,circulation 2008,118;1558-1566.,血压正常者 接受降压治疗,心血管事件发生风险,风险比（RR）,L.CN.GM.03.2013.0705,综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征,2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待,2009年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”,2010中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预,L.CN.GM.03.2013.0705,高血压/高血糖和血管损害相互影响，导致事件发生,L.CN.GM.03.2013.0705,Elevated blood pressure is not really the disease were trying to treat. The disease is in the blood vessels. Blood pressure is a surrogate for vessel disease.我们试图治疗的疾病不是升高的血压。疾病在于血管，血压只是血管病变的替代指标 -Jay Cohn, USA,L.CN.GM.03.2013.0705,建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上）均应进行一次完整的心血管风险评估,指南中明确提出IMT、PWV等多项指标可作为心血管事件的独立预测因素,European Guidelines on CVD prevention in Clinical Practice 2012.,关注独立预测因素 重视心血管风险评估,2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布心血管疾病预防指南,2012ESC心血管疾病预防指南：应重视心血管风险评估,L.CN.GM.03.2013.0705,2010版中国高血压防治指南强调：血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素,颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件,脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素,L.CN.GM.03.2013.0705,IMT,内中膜厚度的五分位数,颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标,脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,每千人年心梗或卒中比率（%）,New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,L.CN.GM.03.2013.0705,均值标准差; P 值: 对所有基线数据和舒张压变化进行校正后; * 0.01,Circulation. 2001;103:2949-2954.,INSIGHT研究IMT亚组：硝苯地平控释片有效延缓IMT增厚,利尿剂（n=127),-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,0.0077 0.0018,进展,硝苯地平控释片(n=115),-0.0007 0.0020,P=0.003,试验结束时,基线,INSIGHT试验,INSIGHT研究是欧洲一项双盲、随机、多中心大型临床试验, 为期4年,比较硝苯地平控释片与利尿剂的降压疗效。本研究为INSIGHT研究IMT亚组,IMT,L.CN.GM.03.2013.0705,Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June3 July 2008,PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化,测量PWV,PWV,PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素PWV(m/s)=L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加,颈-股PWV,肱-踝PWV,L.CN.GM.03.2013.0705,2010年JACC荟萃分析：临床事件风险与大动脉PWV呈正相关,17 项纵向研究的荟萃分析 ，n=15,877. 随访 7.7年,Vlachopoulos C et al. JACC 2010;55:1318-27.,大动脉PWV (高 vs 低),大动脉PWV (每增加一ms ),大动脉PWV (每增加一个SD ),RR 95% CIRR (95% CI),StudiesRR95% CIRR (95% CI)(N),StudiesRR95% CIRR (95% CI)(N),全部心血管事件,High-risk2.442.01-2.97Low-risk1.681.45-1.96,51.731.09-1.1751.151.08-1.25,51.461.30-1.6551.481.26-1.74,Q=0.7, p=0.003,Q=0.45, p=0.50,Q=0.01, p=0.92,0.5,1,2,5,0.7,1,1.4,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,1,1.4,1,1.4,0.7,0.7,心血管死亡,High-risk 2.481.94-3.18Low-risk1.681.41-2.01,41.121.07-1.1751.171.07-1.27,41.421.24-1.6451.501.24-1.81,Q=0.18, p=0.68,Q=0.7, p=0.40,Q=2.75, p=0.098,Q=2.07, p=0.15,Q=1.04, p=0.31,41.351.20-1.4841.471.26-1.71,41.101.05-1.1451.181.08-1.29,High-risk2.431.56-3.73Low-risk1.661.48-1.88,全因死亡,Q=6.2, p=0.013,A,B,C,PWV,L.CN.GM.03.2013.0705,硝苯地平控释片治疗可改善PWV,Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990,PWV,服用硝苯地平控释片,未服用硝苯地平控释片,L.CN.GM.03.2013.0705,是否能找到良好反映血管病变，而且又简单易测的指标？,L.CN.GM.03.2013.0705,Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关,脉压,男性女性,L.CN.GM.03.2013.0705,脉压是糖尿病发展的独立预测因子,International Journal of Cardiology 143 (2010) 6371,脉压做为独立危险因子不受其他危险因素的影响,L.CN.GM.03.2013.0705,大型临床研究汇总分析显示：拜新同显著改善脉压，带来卒中预防获益,脉压,L.CN.GM.03.2013.0705,ACTION研究糖尿病亚组：硝苯地平控释片不影响糖尿病患者血糖和血肌酐水平,安慰剂硝苯地平控释片,平均血糖改变（mg/dL）,平均血肌酐改变（mg/dL）,（年）,（年）,硝苯地平控释片（n=）499 468 403安慰剂（n=）509 463 400,硝苯地平控释片（n=）508 471 410安慰剂（n=）501 464 405,int J hypertens .2011 Jan 10;2010:490769,血糖,血肌酐,安慰剂硝苯地平控释片,L.CN.GM.03.2013.0705,目标值的思考：优化降压达标,分层管理的思考：干预血管风险,血压目标值的讨论及分层管理的探索带来深层思考：,减少事件长期获益,L.CN.GM.03.2013.0705,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂