老年人高血压规范化治疗

老年高血压规范化治疗,老年高血压定义,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义： 年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义： 收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHg,Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9.,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压的治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。2010版我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为：65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低；ESC/ESH 2007年指南：所有年龄降压至140/90 mmHg，高危、极高危患者 130/80 mmHg。HYVET研究对高龄患者的降压目标是150/80 mmHg。,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血糖波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。,理想的降压药特点：平稳、有效安全，不良反应少服用简便，依从性高,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择(一),ACC/AHA 2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH/ESC 2007,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压特殊人群降压药物的选择(二),ESH/ESC 2007,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,老年高血压特殊人群降压药物的选择(三),老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,力推长效二氢吡啶类CCB作为基本治疗药物,2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。,2011老年高血压的诊断与治疗中国专家共识：,CCB类药物可用于特殊高血压患者,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011 版）,中国大陆人群不同年龄高血压患病率 2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,高血压患病率与年龄呈正相关,2011版NICE指南的特点,Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.,2011年8月24日NICE指南更新：55岁以上高血压患者首选CCB,年龄55岁,第一阶段起始治疗,第二阶段,第三阶段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+D,第四阶段,酌情考虑以下方案：加用利尿剂、受体阻滞剂，受体阻滞剂，或者征求专家意见,CCB地位进一步提升,钙拮抗剂在初始治疗中占有重要地位,2011ACCF/AHA老年高血压专家共识推荐的高血压治疗策略：CA类药物几乎涵盖所有类型高血压的初始治疗,高血压合并CAD患者优选CA类药物,CA类药物对于动脉血管僵硬、心房和心室顺应性下降继发心舒张功能不全的老年患者尤其适用。,CA类药物为高血压合并心血管疾病的老年患者提供治疗保证。,老年患者对CA类药物有很好的耐受性,老年患者联合用药推荐,多数老年高血压患者需同时服用两种药物才能有效控制血压当血压高于目标值20/10 mm Hg 应考虑联合用药,高血压合并CVD,稳定性心绞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血压控制不佳或心绞痛持续发作时，推荐受体阻滞剂+长效二氢吡啶类CA对于顽固性高血压：CA+RAAS阻滞剂+利尿剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2 选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,老年高血压患者是CCB的优先推荐人群,2010版中国高血压防治指南,ISH发病率高,老年高血压的特点,多伴有脉压增大,需要长期安全治疗,作为典型的老年高血压类型，ISH发病率极高,N Engl J Med 2007;357:789-96.李静等.中国老年学杂志 .2007;18,100806040200,40 40-49 50-59 60-69 70-79 80年龄（岁）,患者比例（%）,单纯舒张期高血压,（n= 2036 ）,单纯收缩期高血压,收缩期-舒张期高血压,我国老年ISH患病率21.50%；占老年高血压患病人数的53.21%！,ISH,对ISH：拜新同更多降低收缩压,ACTION 研究入选的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例为 ISH患者,ISH亚组,血压多降低4.7/3.3 mmHg,J Hum Hypertens. 2010,1-8,基线,治疗后,200190180170160150140130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120110100908070,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,INSIGHT试验：拜新同降低收缩压更多,J Hypertens 2002;20:14614,拜新同显著减少冠心病伴ISH患者心脑血管事件,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,顽固性心绞痛,冠脉造影,心血管事件死亡和操作,一级终点事件,心衰,终点事件减少(%), P0.05 P0.01,卒中风险随脉压增大而显著增加,Stroke 2008;39;1932-1937,*,*,*,脉压,长效CCB高危研究的卒中比较脉压改善程度和卒中绝对发生率连续相关,脉压改善程度（mmHg）,卒中绝对发生率（千人年）,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药,长期安全,0,10,20,40,30,50,42.4%,35.9%,9.2%,3.9%,3.3%,1.69%,3.2%,1.39%,N.S,P0.001,P0.001,缬沙坦 安慰剂,喹那普利 安慰剂,氨氯地平 安慰剂,拜新同 安慰剂,NAVIGATOR试验,IMAGINE试验,CAMLOT试验,ACTION 试验,发生率（%）,拜新同治疗低血压发生率低,N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,低血压相关不良反应发生率,低血压发生率,低血压发生率,低血压发生率,不良反应发生率（%）,LEAD试验: 拜新同不良反应发生率更低,J Clin Hypertens. 2003;5: 249253,拜新同水肿发生率低于氨氯地平,水肿发生率（%）,Am J Cardiol 2000; 86: 1182,P0.05,脉压增大、合并症多是老年高血压最显著特点,老年高血压临床特点：（1）收缩压增高，脉压增大， ISH多见（2）并发症多（常合并冠心病、糖尿病、肾功能不全等 ）,日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择,Hypertens Res 2003; 26: 136,：合适的选择；：谨慎应用；：禁忌应用。,2010版中国高血压防治指南CCB适合多种合并症患者,85807570,mmHg,mmHg,155150145140135130125120,随访时间 (年),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,拜新同对照组,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,平均收缩压,平均舒张压,ACTION试验：对高血压合并冠心病患者，拜新同长期控制血压,137 mmHg,78 mmHg,151 mmHg,85 mmHg,J Hypertens. 2005;23:641-8.,*,*,P0.05,新发心衰,顽固性心绞痛,任何卒中/TIA,致残性卒中,冠脉造影,-50,-40,-30,-20,-10,0,- 38,- 33,- 28,- 23,- 16,变化百分比(%),*,*,*,拜新同显著减少高血压合并冠心病患者心脑血管事件,ACTION研究糖尿病亚组：拜新同有效降压,130/80 mmHg,Int J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490769,拜新同显著减少高血压合并糖尿病患者复合终点,患者百分数（%）,P=0.03,Hypertension.2003;41(3):431-436,肾功能随着年龄的增加呈线性下降,Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188.,老年人服用长半衰期药物，更易引起