中国高血压防治指南更新要点

中国高血压防治指南2010年修订版-修订要点,主要内容,指南修订的背景流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结,修订的背景,卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年中国高血压防治指南（以下简称指南）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展。,修订的程序,2008年11月修订工作正式启动2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会2009年12月25日正式出版发行中国高血压防治指南基层版经过两次全体专家会，三次写作组成员会，三次统稿专家组会议2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布,修订的主要宗旨,努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率：坚持预防为主，防治结合的方针符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素 、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治,指南中引用的大型临床试验,中国独立进行的临床试验,Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS,中国参与的国际临床试验,PROGRESS, HYVET, ADVANCE,不同人群中的临床试验,老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS 冠心病：TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT糖尿病：UKPDS, ADVANCE, ACCORD,主要内容,指南修订的背景流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结,我国高血压流行病学和防治状况,目前全国有高血压患者至少2亿人，每10个成年人中有2人患有高血压。,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年）,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。,主要内容,指南修订的背景流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结,高血压的评估,确定血压水平及其它心血管危险因素；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害以及相关临床情况。,实验室检查的更新,更加重视对心血管危险因素的检测,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L,-心血管危险因素,去掉：缺乏体力活动、CRP,新增,新增,变化,各国指南心血管危险因素比较,影响高血压患者心血管预后的重要因素,左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,-伴临床疾患（原为并存的临床情况（ACC） ）,糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,各国指南靶器官损伤/疾病比较,中国指南非常重视靶器官损伤,主要内容,指南修订的背景流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,治疗目标值,高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,细化降压目标,高血压非药物治疗措施及效果,降压药物应用的基本原则,小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,常用降压药物较2005年指南调整的药物品种,常用降压药物较2005年指南新增的药物类别,新增直接肾素受体抑制剂累类药物：阿利吉仑，剂量150-300mg新增“固定配比复方制剂表”：列出5种传统复方制剂，13种新型复方制剂及3种降压药与非降压药物组成的复方制剂,常用降压药种类的临床选择,CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；BK：受体阻滞剂；+：适用； ：证据不足或不适用； ：可能适用； *：袢利尿剂； *：螺内酯：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。,ARB&ACEI适应症得到扩展,新增4项,新增4项,降压药的联合应用,加入降压药的联合应用章节5.4.5明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D,明确优选联合治疗方案,选择单药或联合降压治疗流程图,强调起始联合,特殊人群降压治疗,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%, 其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,定义更新，重视程度提高,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一CCB的地位：由05版中的第4位上升到现在的第1位,2010最新中国高血压指南明确指出：,近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位,2%,23%,1%,15%,19%,-15,-10,-5,0,7%,P=0.003,22%,-20,-25,CCB vs. 利尿剂,CCB vs. ACEI,CCB vs.ARB,CCB+ACEIvs.-阻滞剂+利尿剂,CCB+ACEIvs. ACEI+利尿剂,P=0.08,P=0.02,23%,13%,P=0.0458,16%,P=0.04,卒中风险,冠心病或心梗风险,P=0.0003,风险降低(%),Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research.,ALLHAT,VALUE,ASCOT,ACCOMPLISH,Alastair J S Webb. et al. Lancet 2010; 375: 90615,CCB控制血压波动效果最佳,纳入389项试验，分析发现与其他药物相比钙通道阻滞剂（CCB）、非袢利尿剂减小SBP波动（P0.0001和P=0.007）ACEI、ARB和受体阻滞剂增加SBP波动（P=0.008、 P=0.0001和P=0.0007）与安慰剂相比，CCB减小SBP波动的作用最大（P0.0001）,CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选,高血压发病率高，控制率低,血压与心脑血管事件相关性更大,卒中风险更高,高钠低钾膳食,长效CCB降24h血压优于其他药物,长效CCB心血管获益证据明确,长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确,长效CCB高钠摄入对疗效无影响高钠抑制RAS活性,中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案,最新荟萃分析报告提示：氨氯地平减少BPV在各CCB中证据最为明确,Rothwell P, 2010 ESH Plenary Report,氨氯地平不良反应具有剂量依赖性,氨氯地平剂量越大，水肿发生率就越高，血压水平较高的患者服用大剂量氨氯地平不能耐受,Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341346,在保证降压疗效的同时我们力图寻找副作用低的CCB !,氨氯地平是手性药物,氨氯地平是手性药物，由左旋和右旋氨氯地平等比例组成降压活性：左旋氨氯地平是右旋氨氯地平的1000多倍,Pfizer Central Research. J. Med. Chem. (1986),右旋氨氯地平无药用价值,左旋氨氯地平去除消旋氨氯地平的右旋体，保留降压活性同时降低了不良反应发生率,光学纯的左旋氨氯地平对收缩期或舒张期高血压均有良好疗效，去处了消旋体引起的包括肢端水肿、头痛、头晕在内的不良反应,Patent: US 2004/0229921A1,左旋氨氯地平：氨氯地平发展的必然趋势,氨氯地平异构体在体内没有相互转化发展成单一异构体是必然趋势,主要内容,指南修订的背景流行病学现状高血压的评估高血压的治疗总结,新版指南的特点和要点,针对我国高血压患者知晓率、治疗率、达标率低的特点明确高血压为“心血管综合征”，强调我国高血压于心血管风险的关联性更强加强检测、尽早干预心血管危险因素及靶器官损依据大型循证医学证据扩展ARB、ACEI等类药物的适应症明确推荐起始联合、优选联合方案的单片复方制剂的广泛应用强调高血压社区管理的重要性新增加