再障、白细胞减少、MDS

福建医科大学附属协和医院血液科,吴 勇,aplastic anemia（AA）,是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下，外周血全血细胞减少为特征.临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。,药物及化学因素氯霉素、磺胺药、接触杀虫剂、解热镇痛药、苯、抗癌药等物理因素：射线病毒感染EB病毒、风疹病毒、流感病毒，肝炎病毒其他因素：慢性肾衰、系统性红斑狼疮,病因,发病机制,体征：注意再障病人无肝脾、淋巴结肿大,Clinic appearance and classification,急慢性再障的区别,血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少 3、淋巴细胞、浆细胞、网状细胞相对增多 4、巨核细胞很难找到或缺如,辅助检查,再障骨髓象,1.网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞,再障血象,1、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、能除外其他全血细胞减少的疾病,诊断依据,再生障碍性贫血骨髓增生异常综合症MDS阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH恶性组织细胞病白血病,鉴别诊断,预防和控制感染饮食及环境卫生、保护性隔离细菌培养和药敏试验,首先经验性应用广谱抗生素，待药敏结果出来再调整纠正贫血血红蛋白低于60g/L，输浓缩红细胞控制出血应用一般止血药物血小板低于20109/L或者明显出血倾向输单采血小板,支持疗法,雄激素：常用药康力龙、安雄、达那唑、丙酸睾酮免疫抑制治疗抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白环孢素糖皮质激素促造血治疗造血生长因子：单用无效、辅助性药物,针对发病机制的治疗,1白细胞减少症（leukopenia）： 成人外周血白细胞总数持续低于4.0109/L 2中性粒细胞减少症：(neutropenia) 外周血中性粒细胞绝对数在成人2.0109/L，儿童.109/L 3粒细胞缺乏（agranulocytosis）： 当中性粒细胞严重减少0.5109/L,白细胞减少和粒细胞缺乏症,定义,病因,（一）粒细胞生成障碍 1.放射物质影响：X线，放射性核素接触达一定剂量后，全髓细胞均减少，外周血中出现粒细胞核左移，粒细胞生存期正常 2.化学毒物及细胞毒药物的影响：砷、苯等 易感者粒细胞减少 例如甲亢患者服他巴唑,发病机制,3恶性肿瘤侵润骨髓：骨髓正常造血受抑制4全身营养不良：骨髓营养不良，各种细胞生长均受影响5家族遗传因素：遗传性粒细胞减少,（二）粒细胞破坏或消耗过多：粒细胞生存时间缩短 超过骨髓生成能力，分裂池各种细胞代偿性增加，贮存池耗竭 1严重败血症，慢性炎症 2脾功能亢进 3药物过敏 4自身免疫性疾病,（三）粒细胞分布紊乱： 粒细胞转移至边缘池，附壁，循环池中少。肾上腺素试验证实,（一）白细胞减少症： 1不明原因者：起病缓慢，多数头晕、乏力、食欲减退，发热等 2继发于其它疾病者：有原发病症状，另有口腔炎、中耳炎、气管炎等,临床表现,（二）粒细胞缺乏症： 为急危重症，处理不及时，不适当，有生命危险 起病急，畏寒、高热、头痛、乏力、口腔炎、咽喉炎、直肠肛门感染、肝脾大等 粒细胞绝对值5001000/l中度感染，500/l重度感染 大多由药物或化学毒物通过免疫反应引起,1白细胞减少症： 外周血：白细胞4.0109/L，红细胞及血小板大都正常 骨髓示：粒系成熟障碍 2粒细胞缺乏症： 外周血：中性粒细胞0.5109/L，淋巴细胞相对增多 骨髓示：各阶段粒细胞几乎消失，恢复时幼稚细胞增多，呈类白血病反应,实验室检查,有临床症状、血象、骨髓检查，诊断不难反复多次检查外周血白细胞4.0109/L，骨髓检查支持注意：1病史，服药史，接触射线史 2排除肿瘤转移，再障，低增生性白血病,诊断与鉴别诊断,治疗原发病祛除病因预防感染治疗感染升白细胞,治疗原则,（一）急性粒细胞缺乏： 1.支持治疗（输静脉免疫球蛋白） 2.皮肤、口腔、肛门护理，强有力的抗生素治疗 3.应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或GM-CSF 4.自身免疫性粒细胞缺乏症用适量糖皮质激素,（二）白细胞减少症： 1注意观察，随访，有感染者积极治疗 2药物： 利血生等口服 GM-CSF：粒巨噬细胞集落刺激因子， 如特尔立等,骨髓增生异常综合征,myelodysplastic syndrome （MDS）,MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。特点 外周血常有全血细胞减少 骨髓可见病态造血 部分患者可转变为急性白血病,一、概述,根据发病原因分为,原发性MDS：无明确发病原因，多见继发性MDS：有明显发病原因，如长期接触苯，接受烷化剂治疗等。,二、病因和发病机制,病因尚未被阐明。发病相关因素有：电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染发剂等,确切发病机制不明，有关研究结果：细胞遗传学异常：40%-60%。常见染色体异常5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-早期MDS （RA/RAS）发生率相对较 低（15-30%），且多为单一异常；晚期MDS发生率高（45-60%)，且复杂 异常（3种）增多。,2.癌基因与抑癌基因的异常,Ras家族基因突变： 3-40%，以N-Ras基因突变最为常见。p15抑癌基因失活：30-50%p53基因失活：5-10%,3.造血干祖细胞增殖分化异常,CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落数明显减少，CFU-GM集簇增多。,三、MDS 的分型,1982年 FAB协作组作组正式提出，根据血液学改变特点分为5型。,FAB分型 血象 骨髓象 （1982年） （原始细胞） （原始细胞）难治性贫血（RA） 1% 5% Refractory anemiaRA伴环状铁粒幼细胞（RAS） 1% 5%RA with ring sideroblasts 环状铁粒幼15%RA伴原始细胞过多（RAEB） 5% 520%RA with excess blasts转化型RAEB（RAEB-T） 5% 2030%RAEB in transformation 可有Auer小体慢性粒单细胞白血病（CMML） 1.0109/Lleukemia,MDS的FAB分类诊断标准,WHO MDS分型标准,四、临床表现 发病情况 原发性MDS：多50岁 男性多于女性（0.863:1）。,不同程度的贫血、出血和感染RA、RAS、RCMD一般以贫血为主。RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。部分发生白血病转化。,血象 多为不同程度贫血，为正色素性或低色素性贫血，红细胞大小不等，形态不一。白细胞正常或减少，可见幼稚粒细胞/伴有形态异常。血小板正常或减低，易见巨大或畸形者，网织红细胞正常或稍高。,五、实验室检查,骨髓象 增生活跃或明显活跃，红系尤为明显。幼红细胞有巨幼变或畸形，可出现双核或多核红细胞，核浆发育不平衡，部分病例铁粒幼红细胞增多，且可见环形铁粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏，核分叶过少（Pelger-Huet异常）或过多。巨核细胞异常，易见小巨核细胞，也可见大单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。,血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。,骨髓增生异常综合征的病态造血,MDS 粒系病态变化,MDS 红系病态造血,MDS 巨系病态变化,MDS环形铁粒幼细胞,骨髓细胞培养 CFU-GM集落减少、无生长而集簇增多，集簇/集落比值增大。 细胞遗传学检查 40%-60%的患者出现染色体异常。常见的有5、5q、7、7q、20q、三体8等。,六、诊断与鉴别诊断,MDS的诊断要点,1)临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染；2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血；4)BM病理活检有ALIP现象；5)50%左右的患者有染色体异常，5、5q-、7、7q-、8三体等；6)骨髓细胞培养有CFUGM集落减少而集簇增多。,鉴别诊断,巨幼细胞性贫血其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。 不典型再生障碍性贫血(AA)部分AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。,阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。红白血病（M6）当骨髓红系50时，难与RAEB或RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞30则为M6，30为MDS。,低原始细胞性急性白血病骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL，因此，有人