精神分裂症1

精神分裂症Schizophrenia,山西医科大学第一医院 精神卫生科 徐勇,堂吉诃德,鲁迅作品,狂人日记白光长明灯闰土,主人公他处处时时都在怀疑他人，不论是自家的大哥还是穷人，甚至原来根本与他不相识的，或是单人独个，或是合伙相聚，都在设法变换手段，立下名目，埋设全套，想出理由，或明或暗要加害于他，把他吃掉（被害妄想）由于心理紊乱而产生的兴奋多动、思维奔逸、联想广泛、惶惑多疑等特有的意识、思想和行为。,偏执型精神分裂症,狂人日记白光长明灯闰土,书中讲的是陈士成双鬓已斑白却仍屡屡落第,连秀才都不曾中,于是精神出现异常,听到奇怪的呼唤声(其实不存在),于是就在这种折磨下自杀于河中。幻听和幻视：幻听“左弯右弯”的声音的招示，幻视鸡群的讥笑，骷髅的嘲笑，前程的倒塌，特别是把月光投下的白光，看作是冥冥中对他的指引总体上显得幼稚、可笑、愚蠢、怪诞。,鲁迅作品,青春型精神分裂症,狂人日记白光长明灯闰土,主人公情绪反应肤浅，思想简单，行为刻板，活动也稀少，基本上没有幻想,鲁迅作品,单纯型精神分裂症,鲁迅作品,狂人日记白光长明灯闰土,与少年时代对比，中年闰土的灰黄而皱纹很深的脸以及松树皮似的手只反应出他肉体上所受的折磨，更重要的是在精神上；不但是那样迟缓的动作，“凄凉的神情”，特别是整个躯干和肢体，会多时都“全然不动，彷佛石像一般”，而且竟“动着嘴唇，却没有做声”,紧张型精神分裂症,路易斯韦恩(Louis Wain 1860年-1939年),约翰-纳什 (JohnF Nash),第一节 概述,精神分裂症是一组病因未明的精神病，多在亲壮年发病，起病往往较为缓慢，临床上可表现出思维、情感、行为等多方面的障碍以及精神活性的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。该组疾病一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可最终出现衰退和精神残疾，而部分患者经治疗可保持痊愈或基本痊愈的状态,二、危害 Harmfulness,患病率高： 世界：成人终身患病率1% 中国：6.55，女男，贫富，市村 50%试图自杀，10%死于自杀 住院率高：专科医院占2/3 劳动力损害严重： 20岁，多在16-35岁发病 （ 80%）,复发率高：复发率80% 致残率高：精神残疾对家庭及社会危害大： 约700万病人，1人/60户， 支出多，护理难度大，受歧视， 担忧病人出路及下一代患病， 家人心理问题多 为社会不稳定因素,二、危害 Harmfulness,E. Kraepelin(1896)关于“早发性痴呆”(dementia praecox)的诊断概念：,1. 早年发病。2. 思维障碍、言行怪异、 情感淡膜、意志减退等症状。3. 慢性病程，以精神衰退为结局。,E. Bleuler(1911)关于精神分裂症的诊断概念：,I. 基本症状(原发症状4A症状)：孤独性(自我封闭性)Autism矛盾状况：Ambivalence 情感(Affect)淡漠联想(Association)II. 附加症状(继发症状)：妄想、幻觉、紧张症状及其他怪异行为等。,K.Schneider(1959)关于诊断精神分裂症的“一级症状”的概念：,其11项如下：思维化声；争论性幻觉；评论性幻听；妄想性知觉；思维被插入；思维被抽走；思维被广播；被外力强加的躯体感觉；被外力强加的情感体验；受外力控制的冲动；受外力控制的意志行为。,症状概念的发展,E. Bleuler(1911)的四A症状Schneider(1959)的11种首级症状二十世纪80年代的阳性、阴性症状二十世纪90年代的5轴症状,schizophrenia,精神分裂症的5轴症状,一、临床表现,1、早期症状： 个性改变：冷淡、懒散、不守纪律 类神经症症状：焦虑、抑郁、强迫、 失眠、记忆注意、学习 患者要求治疗的迫切性不强 离奇的想法 多疑、敏感,第二节 精神分裂症临床及进展,知：感知觉：幻听、幻视等 思维：联想、逻辑、内容、体验的障碍情：情感障碍、不协调意：意志行为活动缺乏、异常行为躯：紧张性木僵、紧张性兴奋,2、发展阶段：知、情、行、躯的改变,（1）感知觉障碍,幻听（Auditory Hullucination） 争论性幻听： 评论性幻听： 命令性幻听、其它幻觉 幻视、幻味、幻嗅等感知综合障碍： 感到自己的体型变得面目全非,（2）思维障碍,妄想(Delusion) ： 病态的推理和判断；坚信不疑，无法说服 被害妄想(Delusion of Persecution)： Sch中出现率为80% 关系妄想(Delusion of Reference)： 出现率为50% 嫉妒、钟情、非血统、夸大妄想 B. 被动体验： 感运动、思维情感、冲动被控制 思维插入、思维被洞悉,C. 思维联想障碍 思维散漫(Looseness of Thought)： 思维的目的性、连贯性、逻辑性障碍 思维破裂(Splitting of Thought)： 概念间联想的断裂 思维贫乏(Poverty of Thought)： 联想数量减少，概念与词汇贫乏D. 思维逻辑障碍 病例象征性思维、语词新作,（2）思维障碍,主要为: 淡漠(Apathy) 对周围事物无反应，对朋友、亲人不关心约25%病人有抑郁(Depression)少数为倒错(Parathymia)部分有焦虑(Anxiety),（3）情感障碍,意志减退(Hypobulia)： 不能自理、不能工作、无打算、活动少、 无欲态、不卫生、卧床 紧张综合征：紧张性木僵和紧张性兴奋 木僵(Stupor)：不吃、不语、不动,（4）意志与行为障碍,85%有认知功能障碍表现 智力损害，IQ较前降低 学习与记忆、注意损害：成绩、工作效率 言语功能损害：用词不当、难扣主题、难沟通 自知力损害,（5）认知功能障碍,自私、自我为中心、 不礼貌、 不负责任 （7）精神衰退 能吃、能喝、 不想、不作、 无欲态,（6）人格改变,3、 后期阶段 前述症状逐步改善包括知、情、行、躯。,二、精神分裂症的常见类型,1、偏执型 临床常见的亚型，主要症状为各种妄想和幻觉（与妄想匹配），多在30岁以后缓慢起病。两者又相互加强，在幻觉和妄想影响下，可发生各种反常和危险行为。预后好。2、青春型 多于青春期起病，常为急性或亚急性发病。18-25岁，主要症状为思维散漫、行为紊乱、情感倒错、常有痴笑、扮鬼脸、赤身裸体或言行带性色彩等表现。 预后差于偏执型,3、单纯型 多自青少年期缓慢起病。主要表现为情感淡漠、生活懒散、工作或学习漫不经心、缺乏主动性等。“不求上进”、“工作学习压力过大”4、紧张型 发病年龄较早，发病较急，表现为木僵、缄默、抗拒、蜡样屈曲等运动障碍，有时可突然发生冲动伤人毁物行为。5、未分化型 症状复杂，包括各个类型的症状，常见。,二、精神分裂症的常见类型,案例1,林某，男，23岁，未婚。主诉：性格改变2年，凭空闻语、疑心自己有罪1年现病史：20岁那年，父亲突然病逝，给林造成了不小的打 击，再加上女友提出分手，双重打击使得林郁郁寡 欢，情绪低落，觉得生无可恋，开始失眠，精神状 态相当不好。说自己“活不了多少天了”，“领导认为 是我让单位的其他人犯错误的”。害怕火车鸣响，不 敢出门，独自躲在角落里，自说自笑，拒绝就医。 家人看到林某的情况就把他送到医院治疗，诊断为 抑郁症，对症治疗后情况仍无明显好转。耳边常常 听到一些说话声音，见到公安人员就害怕，口称“我 有罪”，看见家人问到：“公安局的人和你们谈过话 吗？为什么我想的事情别人都知道？”，看到白鸽飞 起就说父母将有大难。诊断：精神分裂症，偏执型,案例2,刘某，女，15岁，学生，未婚。主诉：少语，自笑，发呆，懒散，学习成绩下降等近1年， 加重2月现病史：家人发现患者自1年前即就读初二时，无明显原因 出现学习成绩大幅下降，渐不与同学们主动交往，变 得懒散，喜独处，与父母亲也很少说话，经常独自发 笑，不顾及公共场合及周围环境；还出现脾气大，易 激惹，发呆。情感交流困难，不适切，违拗，不听 劝；情感易平淡，不关心家人。母亲反应患者跟男同 学相对交往多，“认为很喜欢自己”。思维显刻板，缺 乏逻辑，认为学习成绩下降不能代表自己学习不好， 相反，现在学习更好，已经全部学会了。 诊断：精神分裂症，未分化型,三、病程和预后,精神分裂症的自然发展过程,10,20,30,40,50,60,好,功能,精神病理学,差,年龄 (年),病前期,前驱期,进展期,稳定期复发,精神分裂症的转归 4个1/4之说,M. Bleuler (1941)对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退,九、治疗与康复 Treatment,治疗原则：早期、足量、足疗程、单一用药 早期：越早效果越好，预后越好 足量：急性期要足量，维持期为1/2-2/3， 低剂量复发率56%，中24%，高14%， 新一代药最好不减药,九、治疗与康复 Treatment,足疗程： 第1次：急性期4-6周， 巩固期3-6月， 维持2-5年，共2.5-5.5年 第二次以上：终生服药。新观点：第一次5年，第二次以上：终生服药,第二节 精神分裂症病因及进展,一、遗传因素,定位克隆（基因组扫描）： 基因组扫描染色体区域定位候选基因 候选基因与疾病关联分析定位候选克隆 定位克隆和候选基因策略的结合,精神分裂症的分子遗传学研究 研究策略,连锁分析： 参数分析法：似然分数法 非参数连锁分析：ASP、APM 连锁不平衡分析（关联研究） 病例-对照研究 基于家系的关联研究,精神分裂症的分子遗传学研究 基本方法,Adapted from: Sullivan et al. PLoS,2005,2(7):e212.,Adapted from: / （截止2011年4月）,精 神 分 裂 症 相 关 基 因,Nature Genetic2011年10月30日出版,二、脑影像,N-back,遗传易患因素和母孕期或围产期损伤胚胎的新皮质形成期，神经细胞从大脑深部向皮层迁移中出现紊乱，导致心理整合功能异常随着进入青春期或成年早期，在外界不良刺激下，出现精神分裂症的症状,Weinberger DR. Lancet, 1995, 346(8974):552-7,三、神经发育障碍假说,精神分裂症灰质减少率,Thompson PM, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98(20):11650-11655.,男孩,女孩,年平均减少,0%,-1%,-2%,-3%,-4%,-5%,对照,精神分裂症患者,神经生