糖尿病

内科教研室,糖尿病,概述,糖尿病（diabetes mellitus，DM ）是一种由多病因引起以慢性高血糖为主要特征，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起；并伴有糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病,临床特点,是常见病、多发病，在我国患病率约3.21%目前是终身性疾病，可防可控制但不可根治其发病和遗传、生活方式关系密切以慢性、持续性高血糖为特征有或无“三多一少”并发症众多，分为急性并发症和慢性并发症两组，是致残致死的主要原因,糖尿病病因分型,1型糖尿病 1型糖尿病指以前所称的型、胰岛素依赖型或青少年发病糖尿病本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起多见于儿童和青少年起病较急，症状较明显，呈酮症酸中毒倾向血中胰岛素水平明显低于正常，糖刺激后分泌仍处于低水平发病初期可以检测到相关自身抗体必须依赖胰岛素治疗,2型糖尿病 2型糖尿病以前称型、非胰岛素依赖型或成年发病糖尿病本型是由于胰岛素抵抗伴胰岛素相对缺乏而引起本型患者多为中老年人起病多缓慢，临床症状较轻或不明显多无酮症酸中毒倾向血胰岛素可正常、轻度减低或高于正常通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗，如疗效欠佳或有并发症时也需要应用胰岛素治疗,病因和发病机制,病因较为复杂，尚未完全明了本病是遗传易感性和环境因素共同作用的结果 1型糖尿病 1型糖尿病为遗传性自身免疫性疾病遗传易感因素是发病的基础，而病毒感染是最重要的的环境因素之一病毒感染可直接损伤胰岛B细胞引起糖尿病，也可诱发自身免疫反应损伤B细胞，从而导致胰岛素分泌绝对缺乏有些患者血清中可以检测到ICA、IAA、GAD,2型糖尿病 遗传易感性：多基因遗传病环境因素：主要是生活方式（少动、高热量、可口可乐化）其发病与胰岛素抵抗和B细胞胰岛素分泌异常有密切的关系,2型糖尿病危险因素,目前认为2型糖尿病的发生发展可分为四个阶段遗传易感性 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗糖耐量减低（IGT）临床糖尿病期,1、遗传易感性 糖耐量减低（IGT） 2型糖尿病比1型糖尿病有更强的遗传易感性2型糖尿病为多基因遗传，环境因素也起着重要的作用常见的环境因素有肥胖、体力活动不足、老龄、化学毒物、应激等2、高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象胰岛素抵抗要明显早于临床糖尿病早期B细胞代偿性分泌更多的胰岛素以维持正常的血糖水平，形成高胰岛素血症随着胰岛素抵抗的逐渐加重，高胰岛素血症无法代偿维持正常血糖，而出现高血糖最终B细胞衰竭，高胰岛素血症转为低胰岛素血症,3、糖耐量减低（IGT） IGT是指餐后血糖介于正常血糖与糖尿病之间的一种中间代谢状态大多数的2型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年约有15的IGT发展为2型糖尿病IGT患者高血压、冠心病的危险性也较葡萄糖耐量正常者高4、临床糖尿病期 此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现并发症，但血糖肯定升高，达到糖尿病的诊断标准,病理解剖,胰岛细胞数量减少，细胞核深染，胞浆稀少呈脱颗粒现象1型糖尿病人常有明显的胰岛病理改变，2型糖尿病人胰岛病变较轻部分1型糖尿病的早期，在胰岛及周围可见淋巴细胞和单核细胞浸润，称为“胰岛炎”,约70糖尿病患者全身小血管和微血管出现病变，称为糖尿病性微血管病变；常见于视网膜、肾、心肌、肌肉、神经、皮肤等组织；基本病变为微血管基底膜增厚糖尿病人的大、中动脉主要是动脉粥样硬化，称为糖尿病性大血管病变糖尿病性神经病变以周围神经最为常见,病理生理,基本病理生理改变为胰岛素绝对或相对不足及胰岛素作用减低，由此而引起机体一系列代谢紊乱胰岛素不足，升糖激素增高，促发高血糖症脂肪代谢方面，脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高，此为糖尿病并发动脉粥样硬化的重要物质基础蛋白质代谢方面，合成减弱，分解加速，导致负氮平衡,典型症状 血糖升高，因渗透性利尿引起多尿，从而导致口渴多饮为补偿损失的糖份，维持机体活动，患者常易饥、多食患者体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪分解增多导致消瘦、疲乏无力，体重下降,临床表现,反应性低血糖 部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖,并发症,糖尿病的并发症 急性并发症：DKA 慢性并发症 微血管并发症 大血管并发症 神经病变 感染,一、急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷乳酸性酸中毒,二、慢性并发症,慢性并发症主要指糖尿病大血管病及微血管病，是造成本病高病死率、高致残率及高经济负担的主要原因其发生与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱和病情控制程度有关 微血管并发症：肾、视网膜、心肌 大血管并发症：动脉硬化（主动脉、 冠状动脉、脑血管、肢体外周动脉） 神经病变：周围神经和自主神经,1、糖尿病肾病,毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变约30401型和20左右2型糖尿病发生肾病，且常见于病史超过10年的患者临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭 依据蛋白尿程度、肾功能受损程度将其分为5期是1型糖尿病患者的主要死亡原因,临床上可分为5期期：高灌注期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增加，经治疗可逆转期：毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄率呈间歇性增高期：早期糖尿病肾病期，持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）20200g/min（正常人200g/min，尿蛋白0.5g/24h，可伴有浮肿和高血压，逐渐成肾病综合征表现，肾功能逐渐减退期：终末期，出现氮质血症，最终发生肾衰竭,2、糖尿病视网膜病变,视网膜病变为糖尿病微血管病变的重要表现病程超过10年，大部分患者多合并视网膜病变，是糖尿病患者视物模糊、甚至失明的主要原因之一(四大致盲眼病 ：白内障、青光眼、黄斑病、糖网）按眼底改变可分为两大类非增殖型：病变局限于视网膜内，可见微血管瘤、出血、渗出增殖型：病变至少有部分向内延伸超过内界膜，可见玻璃体出血、视网膜脱离、机化物增生,3、糖尿病心脏病变,糖尿病者心脏病的发生率较非糖尿病者高24倍，糖尿病相关死亡中75系由心血管病所致此类患者多死于急性心肌梗死，心功能不全或严重心律失常糖尿病合并冠心病 与高血糖及脂代谢障碍引起的冠状动脉粥样硬化有关导致冠心病的发生发病年龄早、病情发展快，易发生心肌梗死约有13的心肌梗死患者可为无痛性，易误诊而增加死亡率,糖尿病性心肌病 由于心肌微血管病变所致心肌广泛性缺血、坏死、纤维化等，称为糖尿病性心肌病其表现为心脏扩大、心功能不全、心律失常和猝死糖尿病心脏自主神经病变 常表现为静息性心动过速、心率固定、直立性低血压等,4、糖尿病性脑血管病变,伴高血压者尤为常见其中脑梗死多见，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成其次为脑出血反复发作易出现智能减退，或老年性痴呆,5、糖尿病性神经病变,以周围神经和自主神经的损害最为常见周围神经病变 周围神经病变（包括感觉神经、运动神经和植物神经）常损害四肢的末梢部位早期出现感觉异常，肢端感觉减退，或丧失，或麻木，刺痛，呈手套或袜套状对称性分布后期损害加重，肌力、肌张力减弱，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失也可单神经受损，如面神经、动眼神经麻痹糖尿病神经病的客观金标准诊断方法是神经电生理学检查，即神经传导速度测定及肌电图,自主神经病变 糖尿病性胃轻瘫、胃肠功能紊乱：常表现为腹胀、早饱、胃排空延迟；或腹泻，或便秘糖尿病性神经源性膀胱：膀胱张力丧失致尿潴留、尿失禁性功能异常：阳痿等出汗异常,6、其他眼病,白内障青光眼黄斑病,7、周围血管病,下肢受累最多，特征性表现为糖尿病足三大原因：末梢神经病变、缺血、感染由于下肢动脉动脉狭窄、甚至闭塞引起下肢缺血可导致小腿、足部疼痛、间歇性跛行、足部皮肤发凉，遇冷变苍白，或紫绀（雷诺氏现象），体检时足背动脉搏动减弱或消失且皮肤易受损伤感染，而致经久不愈的溃疡，严重者可因慢性骨髓炎，坏疽而需截肢（趾）,三、感染,化脓性细菌感染多见于皮肤化脓性感染如疖、痈，其他如牙周炎、肺部感染、尿路感染、胆道感染等慢性感染常反复发作，急性感染易扩散引起败血症、脓毒血症等肺结核 糖尿病合并肺结核者比非糖尿病患者高45倍，需胰岛素和抗痨药物联合治疗 真菌感染 常见的真菌感染如体癣、甲癣等真菌性肠炎、泌尿道及呼吸道真菌感染常为重症患者的死因女性常见真菌性阴道炎,实验室及其他检查,1、尿糖 正常人的肾糖阈约为8.9mmol/L(160mg/dl)但有个体差异，仅尿糖阳性不能确诊糖尿病2型糖尿病人空腹尿糖经常为阴性，故尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，而不是诊断依据，可用于初步筛选糖尿病,2、血糖 血糖异常增高是糖尿病最重要的特征之一和本病诊断的决定性指标血糖检测常采用葡萄糖氧化酶法动脉血，微血管血和静脉血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差别，餐后更明显所以诊断时多主张用静脉血浆测定，空腹血糖和餐后2小时血糖是临床诊断糖尿病的主要依据空腹血糖（FPG）正常范围为3.95.6mmol/L,3、口服葡萄糖耐量试验 口服法（OGTT）为诊断隐匿性糖尿病的重要方法当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者需做此试验OGTT应在清晨进行，禁食至少8小时以上成人口服葡萄糖75g(12岁以下为1.75g/kg),溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时再测血糖,4、糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定 血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成其含量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应由于红细胞再血循环中的寿命约120天，故而糖化血红蛋白可反映测定前812周内血糖的变化总趋势，是反映糖尿病病情的重要指标正常值约为4.86,5、血浆胰岛素、C肽测定,正常空腹胰岛素浓度为515U/ml血浆胰岛素测定对评价胰岛素B细胞功能由重要意义，但不作为诊断依据正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平后3060分钟上升至高峰，可为空腹基础值的510倍，34小时恢复基础水平1型糖尿病者各时段血浆胰岛素明显降低，2型糖尿病则可呈现高、正常及降低的变化,C肽测定,C肽是从胰岛素原裂解后的肽链，它与胰岛素以等分子生成、分泌故能较好的反映胰岛素的水平和胰岛细胞的贮备功能，且不受外源性胰岛素及其抗体的影响,6、自身免疫反应的标志性抗体胰岛细胞抗体（ ICA ）、胰岛素自身抗体（ IAA ）、谷氨酸脱羧酶抗体（ GADAb ）7、其他检查 糖尿病控制不良者可由不同程度的高甘油三酯血症和（或）高胆固醇血症，患者应进行血脂检查以明确病情必要者还应进行心、肝、肾、眼底、神经传导等有关检查，尽早对各种并发症进行防治,诊断,我国目前采用1999年WHO标准 （P287） 糖尿病诊断标准 空腹血糖7.0； 随机血糖11.1； OGTT 2h血糖11.1； 注： 有症状的一次血糖异常，无症状的必须 两次血糖异常 空腹血糖受损（IFG）诊断标准 糖尿病减退（IGT）诊断标准,WHO plasma glucose guideline,IGT,75gOGTT2hPG(mmol/L),FPG(mmol/L)7.06.1,7.8 11.1,IGT,鉴别诊断,肾性糖尿 系肾糖阈过低所致特点为尿内葡萄糖阳性但不伴有高血糖而且没有明显能量代谢障碍或紊乱 继发性糖尿 肢端肥大症、库欣症、嗜铬细胞瘤可因对抗胰岛素的激素分泌过多而引起继发性糖尿病或糖耐量异常,药物引起高血糖 糖皮质激素、噻嗪类利尿剂其他 甲亢、胃空肠吻合术 、弥漫性肝病,治疗,目前糖尿病不能根治治疗目的： 1.纠正机体代谢紊乱，消除症状，提高糖尿病患者的生活质量 2.保持正常的劳动力与健康状况 3.防止或延缓各种并发症的发生发展，降低病死率,血糖控制目标,治疗方法,五驾马车 糖尿病教育 饮食疗法 运动疗法 药物疗法 病情监测,一、糖尿病教育,糖尿病是一种终生疾病，必须要持久的治疗，需要病人的充分合作病人应了解糖尿病的一般演变规律与常见并发症，主要临床表现充分理解饮食、运动治疗的重要性按时服药、熟悉低血糖反应的表现和处理方法、学会打胰岛素,二、饮食治疗,是基础治疗总热量计算： 应根据病人的年龄、胖瘦、劳动强度、血糖、血脂高低、糖尿病类型、病情轻重等情况确定，按标准体重及劳动强度)估算出每日所需总热量休息者给热量为（25-30kcal）/kg.d脑力劳动或轻体力劳动者给（30-35kcal） /kg.d中等体力劳动者给（35-40kcal） /kg.d重体力劳动者给（40kcal） /kg.d以上 以此为基数，可上下浮动10一20,营养成分的分配 三大营养物质所占总热量之比例计算蛋白质成人每天每千克标准体重0.8-1.2g，占总热量12一15碳水化合物占总热量55一60脂肪占30三餐分配可根据个人饮食习惯，可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、25分配 每克碳水化合物和蛋白质产热量4千卡，每克脂肪产热量9千卡,三、运动疗法,缓解轻中度高血压、高血脂 有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗 减少患心血管疾病的危险改善血糖代谢 降低1型糖尿病病人胰岛素的用量 减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会; 改善心肺功能，促进全身代谢,1、运动疗法的适应证 用饮食治疗或同时用口服降糖药的2型糖尿病，尤其是肥胖者 用胰岛素治疗病情稳定的1型糖尿病患者 空腹血糖在13.9mmol/L(250mgd1)以下者2、运动疗法的不适应证有严重心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变、体位性低血压者，不宜进行运动疗法，只能轻度活动 病情不稳定，严重缺乏胰岛素，空腹血糖在139mmol/L以上者合并急、慢性感染、发热、活动性肺结核者，有酮症或易发生低血糖者妊娠期糖尿病等暂不宜运动,四、药物治疗（一）口服降糖药（分五大类）,磺脲类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类非磺脲类胰岛素促分泌剂,1、磺脲类药物 作用机制：刺激细胞，促进胰岛素的释放胰外作用主要是增加外周组织对胰岛素的敏感性 适应症 单纯饮食治疗及运动疗法效果不满意的2型糖尿病胰岛素用量在20-30u以下者对胰岛素过敏或抗药者本类药物对1型糖尿病人无效亦不适用于酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并发症的患者,不良反应 以低血糖反应为主常见于用量过大、使用长效制剂以及肝肾功能不全的病人尤其多见于应用优降糖患者也可出现胃肠道反应、肝肾功能损害、贫血、粒细胞减少、血小板减少、皮肤过敏反应、高胰岛素血症和体重增加,常用药物甲苯磺丁脲（D860）：5003000mg日，餐前服用，23次日格列本脲（优降糖）：2.515mg日,餐前服用，13次日格列吡嗪（美吡达）：2.530mg日，餐前服用，23次日格列齐特（达美康）：80240mg日，餐前服用，13次日格列喹酮（糖适平）：30180mg日，餐前服用，13次日为避免低血糖反应，开始使用磺脲类宜用小剂量以后根据血糖反应每12周调整剂量至达最佳疗效,2、双胍类药物,作用机制 促进外用组织(骨胳肌等)对葡萄糖的摄取和利用，增加肌糖原及脂肪的合成抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收适应证 体型肥胖的2型糖尿病，用饮食疗法和运动疗法效果不理想者抑制肝糖异生及肝糖原输出1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大，加用此类药物可助血糖稳定，并能减轻体重,不良反应 胃肠道反应较为常见，表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、腹泻等，偶致呕吐，口内有金属味可引起过敏反应表现为皮肤红斑、荨麻疹因其能促进无氧糖酵解，有可能引起乳酸性酸中毒剂量与用法 二甲双胍每次250mg，每天23次，以后视情况增减，餐后半小时服用,3、-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的各种-葡萄糖苷酶的活性如麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶等，延缓碳水化合物的吸收而使餐后血糖下降适应证 轻度至中度的2型糖尿病，尤其是餐后血糖升高为主的2型糖尿病对于l型糖尿病可与胰岛素联合使用，可减少胰岛素的用量，同时避免血糖大幅度波动,不良反应 常见肠胀气、肛门排气增多、嗳气、腹泻肝功异常者慎用儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用 剂量与用法 阿卡波糖（Acarbose），50mg/片或倍欣（伏格列波糖，voglibose），每日3次，与第一口饭同时嚼服从小剂量开始可减少不良反应,4、噻唑烷二酮（TZD）,作用机制：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗适应症：2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者不良反应：偶见水肿和血液稀释性贫血。注意肝功能的改变 剂量和用法：罗格列酮（RSG） 48mg/d，每天一次或分次服用。吡格列酮（PIO）每天一次1530mg,5、非SU类胰岛素促分泌剂,其结构和在细胞上的结合部位与SU不同，其作用也通过关闭ATP敏感的钾通道和开放钙通道，增加细胞内钙离子浓度和刺激胰岛素释放瑞格列奈（诺和龙）一般每餐12粒，每粒1mg，餐前15分钟内服用,（二）胰岛素,1、适应证 l型糖尿病，为终生依赖胰岛素，否则有生命危险2型糖尿病患者经饮食、运动、口服降糖药物治疗血糖不能满意控制者2型糖尿病伴急、慢性并发症、合并症者，如有酮症酸中毒或高渗性非酮性昏迷糖尿病患者合并乳酸性酸中毒有急性感染、创伤或需进行大手术者 妊娠患者合并糖尿病，尤其在分娩前的阶段糖尿病并有心、脑、眼、肾、神经等并发症和消耗性疾病者,2、常用制剂,根据胰岛素的来源分为猪、牛动物胰岛素以及重组DNA技术生产的人胰岛素 根据胰岛素发挥作用的快慢及其维持时间的长短，可归纳为三类，即短效(快作用)胰岛素，中效(中作用)胰岛索，长效(慢作用)胰岛素，见表385（p292）,速（短）效：普通胰岛素(RI)，唯一可 静脉注射, 用于抢救，控 制餐后血糖， 皮下注射，高峰2-4h，持 续6-8h中效 NPH: 高峰6-12h，持续18-24h，控 制2餐饭后高血糖, 夜间、清 晨血糖长效 PZI: 高峰14-24h，持续28-36h， 主要提供基础水平胰岛素,3、选用原则,首先在进行一定的饮食和一般治疗的基础上进行应患者病情及对胰岛素的敏感性不同，胰岛素的用法用量要个体化为避免低血糖反应，先从小剂量开始稳步调整可与部分口服降糖药合用，以减少胰岛素的用量,4、使用方案,l型糖尿病（胰岛素强化疗法） 胰岛素绝对缺乏，因此需要胰岛素终生替代治疗 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R N 30R R N R+Z R R(+Z),2型糖尿病 与口服降糖药联合应用常采用磺脲类、双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂中的一种药物与胰岛素联合应用可在日间口服降糖药，睡前注射中效胰岛素，起始剂量48U，以后可逐渐加量,清晨顽固高血糖的鉴别,时间 0 2 4 6 8 原因 血糖 N N N N 正常，早餐后 N N 黎明现象 Somogyi现象 胰岛素不足,5、不良反应,低血糖反应：多系用量过大，饮食不恒定。一旦发生低血糖反应，轻者可服用糖水，较重者则可予50葡萄糖4060ml，静脉推注荨麻疹、皮肤瘙痒注射部位皮下脂肪萎缩或增生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应过敏性休克,并发症治疗,肾脏病变 高血压视网膜病变 （导升明）神经病变 （弥可保）,胰岛移植,1型糖尿病合并肾功能不全是进行胰肾联合移植的适应症但由于其外分泌处理上的复杂性和手术并发症的严重性及长期免疫抑制剂治疗的不良反应，故只限于在经验丰富的医疗机构进行,预防,WHO确定每年11月14日为世界糖尿病日积极开展防治糖尿病三级预防体系 一级预防：要做到避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和或防治糖尿病并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症,概 述,是糖尿病急性并发症之一 可作为糖尿病首发表现 由于胰岛素绝对或相对缺乏引起以高血糖（ hyperglycemia）、酮症酸中毒（ketoacidosis ）、脱水（ dehydration）为特征酸中毒,诱 因,1型糖尿病自发DKA倾向 2型糖尿病在一定诱因下发生 感染：最常见，占一半以上 胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当 饮食失控:进食过多高糖或高脂食物 应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等 原因不明,高血糖,病理生理,DKA的临床表现,初期：“三多一少”症状加重，轻度脱水 症 、乏力 中期：中至重度脱水，呼吸深快，血糖 升高，尿酮强阳性 晚期：重度脱水症、严重代谢性酸中毒、昏迷 酸中毒呼吸 (Kussmaul呼吸) 诱因的表现,实验室检查,尿糖、尿酮强阳性 血糖16.733.3mmol/L或更高 血酮升高 CO2CP降低，PH7.35，BE负值 血浆渗透压轻度增高 血电解质 Na+、Cl-降低， WBC，N,DKA诊断流程图,鉴别诊断（表38