ICU抗感染策略

,ICU中XDR/MDR的处理: 非抗生素治疗的作用,Marin H. Kollef, MDProfessor of MedicineWashington University School of MedicineDirector, Medical Critical CareDirector, Respiratory Care ServicesBarnes-Jewish HospitalSt. Louis, MO,First Understand your local problem with XDR!,卫生部门官员：“耐药超级病原体大多局限于南加州的护理之家”,March 24, 2011 1:57 pm,NO ESKAPE,屎肠球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎克雷伯杆菌艰难梭菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属,2009年亚太地区腹腔内感染革兰阴性杆菌敏感性分析,Antimicrobial susceptibility profiles of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the AsiaPacific region according to currently established susceptibility interpretive criteriaYen-Hsu Chen et al, Journal of Infection Feb 2011,中国CMSS敏感性监测结果 (2003-08),Huang, et al. IJAA 2010.,铜绿假单胞菌= 548, 鲍曼不动杆菌=486,KPC,NDM1,Rogers BA, et al. Clin Infect Dis 2011;53:49.,ICU中的抗生素应用,平衡的艺术,恰当的初始治疗,避免不必要的使用,铜绿假单胞菌和革兰阴性杆菌中氟喹诺酮类的使用和耐药率的关系,环丙沙星耐药株 %,氟喹诺酮用量, kg X 103,铜绿假单胞菌：r = 0.976; P 0.001 革兰阴性杆菌r = 0.891; P = 0.007,Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885888,Johnson MT, et al. Crit Care Med (In press),N = 754,败血症严重程度和抗生素应用史,抗生素耐药的后果何在?,发病率/死亡率上升医疗费用上升有效抗生素减少,预 后,肠杆菌科菌血症的meta分析显示, 产ESBL和死亡率上升相关,Schwaber MJ, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913-920.,在需要收入ICU的感染患者中，抗生素治疗不足和死亡率升高相关,ICU=intensive care unit.Site of infection includes bloodstream, lung, wound, gastrointestinal tract, urinary tract, and miscellaneous (includes peritoneal infection, meningitis, endocarditis, and infections of the skin and fascia).Kollef MH. Chest. 1999;115:462-474.,医院死亡率(%),0,10,20,30,40,60,全因,P.001,感染相关,P.001,死亡类型,抗感染治疗不充分抗感染治疗充分,50,52%,24%,42%,18%,Prospective, single-center, cohort study,655 (32.8%) 感染169 (25.8%) 不恰当治疗,败血症: 将来的趋势,Angus et al. Crit Care Med 2001;27:13631310,我们是否束手就擒?,抗生素管理的目标,Lawrence KL, Kollef MH. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:434-438.,对抗不断涌现的耐药,控制费用,改善临床预后,抗生素管理,严重侵袭性腹腔内感染患者治疗失败的预测因素Ohmann et al. Eur J Surg 1997,控制感染抗生素过度使用抗生素选择欠合理 疗程过长不能降阶梯到更合适的药物向口服治疗转换延缓,不遵循抗生素管理的原则,感染控制是有效的!,但是出于以下因素不能被积极执行: 经费限制 缺乏经验 改变医疗“文化”困难,Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.,多方面干预以减少ICU中鲍曼不动杆菌的感染,在教学医院的3个ICU第1阶段: 预干预 第2阶段: 干预第3阶段: 随访干预措施手卫生接触预防监测定植和感染的患者1:100次氯酸钠环境消毒感染率: 第2阶段下降66%，第3阶段下降76%,Apisarnthanarak A, et al. Clin Infect Dis. 2008;47(6):760-767.,5,4.5,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,例数/1000患者日,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,Mar,May,Jul,Sep,Nov,Jan,2005,2006,2007,第1阶段,第2阶段,第3阶段,用洗涤剂/酚醛化合物替换次氯酸钠溶液,开始干预,多方面干预以减少ICU中鲍曼不动杆菌的感染,Teltsch D Y, et al. Arch Intern Med 2011;171:32-38.,蒙特利尔ICU实行单人病房后获得性感染的变化,英国2001至2008 年每6个月MRSA菌血症的例数(柱状图, 左Y轴) 和发生率/10000床日 (线条图, 右Y轴),Livermore D M J. Antimicrob.Chemother 2009;64:i29-i36,血流感染的预防措施,直接面向ICU医护人员的培训关于导管相关感染的危险因素及有关操作改进的10页自学模块模块学习前后测试口头工作中宣教宣传单页和壁报,Warren D, et al. Chest 2004;126:1612.,洗手,或使用酒精泡沫,戴帽子、口罩、无菌衣及手套。助手戴帽子、口罩及无菌手套。,持下端带海绵的敷料器轻柔挤压两翼, 挤出液体。将海绵挤压在皮肤上并涂上含氯液体，前后摩擦30秒 (如果局部潮湿则需2分钟)。充分干燥。,铺巾从腰部覆盖到头部，覆以宽幅半大单。,8,中心静脉导管应至少有三处缝线固定。,中心静脉导管敷料包扎应由护士完成。,Warren D, et al. Chest 2004;126:1612.,导管相关血流感染9.9 vs 5.5 / 1000置管日 (p=0.009),减少不必要的抗生素使用!,指南加强辅助检查(支气管肺泡灌洗, 定量培养)生物标记,不必要的长疗程抗生素治疗,Aarts MA, et al. Intensive Care Med 2007;33:1369.,皮肤和软组织感染住院患者的抗感染治疗,Data are no. (%) of patients, unless otherwise indicate Jenkins TC, et al. Clin Infect Dis. 2010;51(8):895-903.,回顾性、单中心队列研究,Jenkins, T. C. et al. Arch Intern Med 2011;0:archinternmed.2011.29v1-8.,不同时间段使用抗感染药物种类的分析,全部 蜂窝织炎 脓肿,Jenkins, T. C. et al. Arch Intern Med 2011;0:archinternmed.2011.29v1-8.,不同时间段抗生素疗程的分析,全部 蜂窝织炎 脓肿,Physician focus groups Workshops Seminars Practice campaigns,Regev-Yochay G, et al. Clin Infect Dis 2011;53:33.,Pediatricians and 88,000 Children in their practices,抗生素疗程,Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375,27例呼吸机相关肺炎临床指标的好转,Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375,抗生素疗程,27例呼吸机相关肺炎临床指标的好转,CI=confidence interval.Chastre J, et al. JAMA. 2003;290(19):2588-2598.,VAP短程抗生素治疗的有效性,死亡率 (%),8天方案,肺部感染复发率(%),0,5,10,15,20,25,0,10,20,30,40,26%,29%,17%,19%,90% CI:3.76.9; P=.41,前瞻性、多中心、随机双盲试验（法国）,15天方案,8天方案,15天方案,35/204,37/197,90% CI:3.29.1; P=.16,53/204,57/197,所有患者都接受了恰当的初始经验性治疗,抗生素降阶梯策略,抗菌谱窄谱 广谱,抗生素数目多少,开始,D,D,D,E,E,E,E,D,1. 根据本单位抗生素情况的联合治疗,2. 48小时内根据微生物学结果调整方案,3. 疗程标准,怀疑VAP,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,VAP的程序化治疗,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,P0.001.,恰当的初始治疗,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,P0.001.,VAP的抗生素疗程,Ibrahim EH, et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.,P=0.030.,第二次VAP,假单胞菌6MRSA3其他GNR4假单胞菌2MRSA1其他GNR1,百分比,死亡率无显著性差异，但是不使用抗生素的天数更多。,Bouadma LJ, et al. Lancet. 375(9713):463-74, 2010,143 天 SD 91 vs 116 天 SD 82; 绝对差值27 天, 9