A-324小时基础胰岛素在血糖达标的作用

24小时基础胰岛素在血糖达标A1C7%的作用,A-3,24小时基础胰岛素在血糖达标A1C7%的作用 从中国指南到全球共识,2型糖尿病治疗 严峻的挑战控制FPG 血糖达标（HbA1C 3.7亿,警钟：2030年糖尿病患病率 在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中国2型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.,HbA1C6.5%,6.5%HbA1C7.5%,HbA1C 7.5%,2003年中国地区的糖尿病现状调查显示,30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97为2型糖尿病患者。,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因,糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,卒 中危险性增加2-4倍3,糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5,外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5,50,45,40,35,30,25,20,15,10,0,5,45,无并发症,46.7,人均直接医疗成本的均数 (千元),伴小血管并发症,伴大血管并发症,伴大小血管并发症,22.3,13.3,17.7,40,35,30,25,20,15,10,5,0,患者 (),3.726,11.842,15.373,38.580, 2.18*, 3.13*, 9.35*,*与无并发症相比，成本上升的倍数,Tang L et al. China Diabetic Journal 2003; 11: 23841.,CODIC：并发症的日益显现， 经济负担巨大,2002 年5 月 2003 年1 月期间，对我国11 个城市的2 型糖尿病及其14 种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：,n=2729,2型糖尿病进展性疾病UKPDS显示的细胞功能进行性衰竭,UKPDS GROUP, Diabetes. 1995 Nov;44(11):1249-58,细胞功 能,-10,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,4,5,6,诊断时间,胰腺功能：较正常下降了50%,100,80,60,40,20,0,年,早期胰岛素治疗,?,?,?,?,n=4290,UKPDS研究: HbA1C达标面临挑战,n=4290,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl): S21S25.,CODIC：目前的口服降糖药无法达到 HbA1C的良好控制,控制良好7.5%,ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002 (ex-Avandia)Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,平均HbA1C (%),n=2729,CODIC：目前的口服降糖药无法达到血糖的良好控制,控制佳4.4 6.1 mmol/L,9.02,7.96,8.45,8.53,8.74,8.24,MET,SU,-Glucobay,MET+SU,MET+-Glucobay,SU+-Glucobay,7.0,6.1,控制一般7.0 mmol/L,控制差7.0 mmol/L,ISIS Therapy Monitor Phase VI, 2002 (ex-Avandia)Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,平均FPG (mmol/L),n=2729,2型糖尿病的治疗流程,中国糖尿病防治指南,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,预测餐后高血糖的升幅推动治疗达标A1C7%的核心A1C越高，占整体血糖的比重越大降低空腹血糖有效降低24小时血糖谱心血管疾病的重要危险因素,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,时间 (h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),糖尿病 (未治疗),正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱 (P0.001),100,Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖,200,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常,进餐,进餐,进餐,血浆葡萄糖(mg/dL),20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),餐后血糖的绝对值随空腹血糖的降低而下降,空腹血糖重要性认识的不断深化,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,空腹血糖 mmol/L,负荷后2小时血糖 mmol/L,5.6,ADA建议下调空腹血糖受损切点,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,空腹血糖正常化：治疗达标A1C7%的核心,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003;26(3):881-5,餐后血糖,空腹血糖,HbA1C,贡献率,10.2,空 腹 血 糖,2型糖尿病胰岛素治疗新理念,前提模拟生理性胰岛素分泌空腹血糖100mg/dL,空腹血糖正常化,空腹血糖正常化的治疗策略,甘精胰岛素可以使空腹血糖在无明显低血糖危险性增高的前提下正常化与进餐相关的高血糖，对HbA1C的贡献是多少?降低餐后高血糖的药物：短效 还是长效?,首先降低空腹血糖,如FPG已7%则可在大餐前注射短效胰岛素类似物以控制餐后血糖,HbA1C6%,3,0,0,2,0,0,1,0,0,08:00,12:00,18:00,08:00,一天中的时间点,未控制的HbA1C 9-10%,控制后的HbA1C7%,正常的HbA1C 5-6%,血 糖(mg/d),Yki-jarvinen H et al.the LANMET study. Diabetologia.2006;49(3)442-51,实现达标A1C7%,控制空腹血糖 8%10 年 HbA1C 7%,积极治疗2型糖尿病,HbA1C,OAD+基础胰岛素治疗,OAD联合治疗,OAD+上调基础胰岛素剂量,OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程 5年,饮食控制,单种OAD治疗,治疗新模式,6.5%,积极治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,2006 EASD/ADA共识强调：基础胰岛素 治疗2型糖尿病最有效的选择,Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,ADA/EASD 共识 (2006),Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:171121.,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类b,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类b,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,aA1C达标（180mg/dL(10mmol/L)，可每3天增加4U,如发生低血糖或空腹血糖60U，应减少10,2-3月后，A1C7%?,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,继 续原方案治 疗：每3月测1次A1C,午餐前血糖高，早餐前加速效胰岛素,晚餐前血糖高，早餐前加NPH，或午餐前加速效胰岛素,睡前血糖高， 晚餐前加速效胰岛素,3个月后，A1C7%？,重复测餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测餐后2h血糖，以调整餐前速效胰岛素剂量,如空腹血糖达标 (70-130mg/dL或3.89-7.22mmol/L) ，测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根据血糖水平加第2针，通常4U起始，每3天加2U直至血糖达标,否,是,否,是,*不推荐在剂量调整期间使用预混胰岛素；通常只有当速效和中效胰岛素比例接近固定比值时，方可在早餐和/或晚餐前使用预混胰岛素。,2型糖尿病胰岛素治疗新理念,前提： 口服降糖药 + 基础胰岛素联合治疗胰岛素的选择： NPH？/ 甘精胰岛素,不同胰岛素的药效动力学,时间（小时）,特慢效胰岛素锌悬液,4.03.02.01.00,24201612840,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,mmol/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,1型糖尿病n20,甘精胰岛素,胰岛素泵持续皮下输注,各种胰岛素的作用时间,时间（小时）,相 对胰岛素作 用,正规胰岛素，6-10 h,NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）, 10-20 h,门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效）， 4-6 h,甘精胰岛素, 24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,长效胰岛素，16-20 h,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,甘精胰岛素理想的选择,时间（小时）,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,平稳无峰,作用24小时,稳定控制血糖,甘精胰岛素,三联用药研究,+甘精胰岛素 vs. + 3rd OAD,+甘精胰岛素vs. + NPH,“治疗达标”研究Treat-To-Target Trial,+甘精胰岛素vs.转换为预混胰岛素,甘精胰岛素 口服降糖药与 每天二次预混胰岛素相比（LAPTOP研究）,甘精胰岛素循证支持,三联用药研究Triple Therapy in T2 Diabetes,研究设计,来得时起始剂量 10IU/day, 根据FBG调整剂量 ；罗格列酮4mg/day, 增加至8mg/day剂量调整目标: FBG 100 mg/dl 或根据患者情况,来得时 + 继续口服降糖药,罗格列酮+ 继续口服降糖药,筛选期,3周,0周 (基线),24 周(终点),剂量调整/治疗期,多中心，随机，开放，平行对照研究,OAD,Rosenstock et al. Diabetes Care; 2006; 29(3):554-9,217名OAD控制不佳的患者继续OAD基础上随机接受:,有效控制HbA1C,Rosenstock et al. Diabetes Care; 2006; 29(3):554-9,A1C(%),时间 (周),甘精胰岛素,罗格列酮,0 4 8 12 16 20 24,9.08.58.07.57.06.5,不同基线A1C水平 HbA1C的变化,Rosenstock et al. Diabetes Care; 2006; 29(3):554-9,* P0.05,甘精胰岛素,罗格列酮,A1C自基线的变化 (%),*,*,*,*,7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11,0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5,甘精胰岛素更有效地降低FPG,Rosenstock et al. Diabetes Care; 2006; 29(3):554-9,小 结,口服降糖药（磺脲双胍）控制不佳的2型糖尿病患者，在口服降糖药的基础上加用甘精胰岛素与加用罗格列酮相比：甘精胰岛素组更有效地降低了FPG。两组均能有效降低A1C，但对于基线A1C越高组甘精胰岛素获益越大。甘精胰岛素组治疗费用更低。甘精胰岛素组低血糖稍高，但体重增加较少，并且可改善血糖控制。,“治疗达标”研究Treat-To-Target Trial,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,“治疗达标”研究,在接受口服药物治疗2型糖尿病患者中，比较甘精胰岛素和NPH使血糖控制恢复到HbA1C 7% 的目标值，又不出现证实的夜间低血糖（即“安全达标”）的效果,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,“治疗达标”研究,患者OADs治疗血糖控制不佳 HbA1C 7.5%-10%,继续 OADs+睡前NPH 胰岛素(n=389),继续 OADs+睡前甘精胰岛素(n=367),24-周 治疗,目标 FPG: 100 mg/dL (5.5 mmol/L),Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素 ; FPG=空腹血糖; OAD=口服降糖药.,+25%,甘精胰岛素使更多患者“安全达标” “治疗达标”研究,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,20,25,30,35,患者 (%),NPH,P0.05,甘精胰岛素,“安全达标” ：即终点时的HbA1C7%，且没有证实的夜间低血糖。,n=756,甘精胰岛素实现A1C7%的目标,治疗6个月后，甘精胰岛素组达到A1C7%的目标,6,7,8,9,0,4,8,12,16,20,24,8.61,7.47,7.10,6.91,6.94,平 均HbA1C (%),8.56,7.40,7.11,6.95,6.94,周,甘精胰岛素,NPH,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素低血糖发生率低,甘精胰岛素各种低血糖的发生显著低于NPH甘精胰岛素低血糖风险下降约21%-48%,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素比NPH更有效地降低A1C,-1% A1C,甘精胰岛素比NPH降A1C幅度多1%，实现治疗达标A1C7%,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,甘精胰岛素,NPH,平 均 A1C (%),6.5%,7.5%,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,相同的低血糖发生率（3次/患者-年;每4个月发生1次）,小 结,更好的血糖控制，更低的低血糖发生率达到A1C7%的目标且没有发生有记录的夜间低血糖的患者，甘精胰岛素组比NPH组多25%积极调整甘精胰岛素剂量，实现A1C7%的目标在相同低血糖发生率的情况下，甘精胰岛素比NPH能更有效地降低A1C，推动治疗达标7%每天一次甘精胰岛素口服降糖药这一方案既简单、方便，又能降低对低血糖的担心，有助于减少早期有效使用胰岛素的障碍,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素,显著减少低血糖事件 LANMET 研究,NPH,胰岛素剂量 (U/d),体重的增加(kg),症状性低血糖 (事件/患者-年),20,60,80,40,100,70,0,68,1,3,4,2,5,3.5,2.6,NS,0,2,6,8,4,10,8.0,5.5,0,NS,44%,p0.05,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.,n=110,有效促进达标 INSIGHT研究,达标率（）,甘精