外伤性脑肿胀

外伤性脑肿胀,周 成,外伤急性脑肿胀,又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑损伤之后出现的急性继发损害。青少年多见，常于伤后2-4小时或稍长时间内出现一侧或双侧脑组织广泛肿大。病情迅速恶化，处理困难，死亡率高达87.2%，其发生与消退较一般脑水肿迅速；CT示肿胀的脑白质CT值高于或等于正常；脑血流量明显增加；对激素治疗郊果差。,外伤慢性脑肿胀,脑水肿（encephalodema）：在病理学中，脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水肿；脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀；在临床工作中二者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿。,外伤慢性脑肿胀,慢性脑肿胀于脑水肿很难区分：头颅CT及MRI不能区分脑水肿与脑肿胀CT:均表现为局限性或弥漫性低密度区，CT值830HU 病变广泛者有占位效应：脑室变小、局部脑沟、脑池变浅 儿童外伤后，少数病例CT显示基底节区低密度灶，可能与水肿或缺血有关，可逆或不可逆MRI:均表现为片状或脑白质广泛稍长T1长T2信号 MRI对伴发脑疝的显示优于CT DWI显示细胞内水肿区呈高信号，而CT和T2WI可以表现阴性,脑肿胀常表现为颅内压增高,诊断,主要标准：呼吸不规则 瞳孔不等大或扩大 视神经乳头水肿 前囟隆起或紧张 无其它原因的高血压,次要标准昏迷或昏睡惊厥或/和四肢肌张力明显增高呕吐头痛给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转,颅内体积压力关系曲线,临床症状,头 痛：是颅内压增高的主要症状常为最先出现的，有时是惟一的症状。呈持续性或间歇性，其发生率达90以上。头痛程度不等，早期较轻，后期加剧多在清晨起床时明显，可因咳嗽、用力等动作而加重，头痛通常为弥漫性，但以额部或枕部疼痛较为明显。一般来说这种头痛对脑肿瘤多无定位诊断价值。,临床症状,呕吐：常在清晨空腹时发生或于剧烈头痛的同时伴发，一般不伴恶心，常与饮食无关，可呈喷射性呕吐，但并不多见。呕吐的原因可能是迷走神经核受刺激所致，也有人认为由于颅内压增高，脑组织缺氧，供血不足，延髓呕吐中枢缺血所致。,临床症状,眼底变化：在颅内压增高时由于视神经鞘内脑脊液回流和静脉回流发生障碍，因而出现眼静脉瘀血，视网膜水肿及视神经乳头水肿、出血等变化。视乳头水肿是颅内压增高最可靠的体征，但是并非所有颅内压增高者均有此体征。一般认为有60-80双侧视乳头水肿为颅内肿瘤所引起。视乳头水肿的出现取决于肿瘤的位置和生长速度，生长愈快，愈易发生乳头水肿，生长慢的则可不出现视乳头水肿。出现乳头水肿早期变化需1-2d，而至充分发展的水肿则至少需1周时间。视乳头水肿双侧常不对称，水肿明显的一侧常为病变侧。幕下肿瘤引起视乳头水肿的发生率比幕上肿瘤高，分别为70和50。,诊 断,在典型的视乳头水肿出现之前，常有眼底静脉充盈扩张、搏动消失，眼底微血管出血，视乳头上下缘可见灰白色放射状线条等改变。,眼底检查,视乳头水肿,辅助检查 如在外伤病人，临床有明显颅压高的表现，CT或MRI显示脑室系统较小与年龄不匹配，即使脑质密度/信号无明显减低，也应当考虑脑水肿或脑肿胀。,测定颅内压：腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动）侧脑室穿刺测压：准确安全前囟测压：适用于前囟未闭者直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外 X线：慢性ICP，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等CT:急性ICP，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小MRI:T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高信号EEG：慢波TCD：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高,颅内压增高的辅助检查：,颅内压脑血流（正常平均44ml/100g）正常40%脑电活动停止55mmol/l）骤然降压，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加重出血用药36小时，可有反跳现象（一般不明显）注 意 事 项注射速度不宜太慢，否则不能形成高渗状态新生儿、心功能不好时，给药速度应慢（3090分钟）心肌炎及心力衰竭患儿，应慎用，可先给利尿剂疗程不可太长，也不可骤然停药,充分供氧或高压氧,机制氧可改善脑缺氧，恢复脑功能，增加ATP的产生高压氧可收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压控制钙超载，清除自由基在3个大气压下吸氧，可增加血氧含量37%，降低颅内压40%,谢谢大家,颅内高压综合征（Intracranial hypertension）脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加，或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加，均可导致颅内压增高，引起一系列临床表现 。,颅内压增高,颅内压增高,正常颅内压颅内容物脑、脑膜、血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡，小儿颅内压正常值随年龄增长而变化： 新生儿 0.0980.196Kpa(1020mmH2O) 婴儿 0.2940.784Kpa(2080mmH2O) 幼儿 0.3921.47Kpa(40150mmH2O) 年长儿 0.5881.76Kpa(60180mmH2O)颅内压增高分度轻