急性心梗合并心肌致密化不全

急性心肌梗死合并心肌致密化不全一例,汇报人：张晓丹 河北医科大学第二医院东院区,病历摘要,患者男，34岁，农民主因间断胸闷、胸痛1天，加重伴气短4小时入院,病历摘要,缘于1天前无明显诱因出现胸闷、胸痛，以胸骨后为著，呈憋闷感，伴汗出、心悸，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无气短、喘憋，无黑矇及意识丧失，症状持续约2小时无明显缓解，就诊于当地医院，诊断为“急性心肌梗死”，给予溶栓治疗。4小时前患者病情加重，出现胸闷、气短不适，伴大汗，不能平卧，为行进一步诊治收入我科。,病历摘要,既往史：体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。个人史：无特殊。家族史：无同类疾病。,体格检查,入院查体： T 36.5 P125次/分 R30次/分 Bp125/75mmHg， 神清，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。,辅助检查：,血气分析,PH 7.4 PCO2 33.5mmHgPO2 68.2mmHgNa 137mmol/LK 3.75mmol/L,入院诊断：,1.冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 killip III级,入院后治疗：,阿司匹林肠溶片 100mg 1/日硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日瑞舒伐他汀钙片 10mg 1/晚琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 1/日盐酸曲美他嗪片 30mg 3/日培哚普利 4mg 1/日安体舒通 20mg 1/日,心肌酶学,发病4h 发病1天复查： 肌红蛋白 986 肌红蛋白 488.5CK 244 CK 1823CKMB 54 CKMB 101LDH 288 LDH 1623HBDH 193 HBDH 1582肌钙蛋白 0.713 肌钙蛋白 大于16,生化,入院第二天：ALT 73 U/L AST 123 U/LCREA UA 正常 甘油三酯 3.78mmol/LLDL 4.5mmol/L,病情变化：两次室速,12-21 室速 电复律 氯化钾、硫酸镁、可达龙12-28 室速 电复律 可达龙、硫酸镁泵点,出院情况：,无症状，可平卧心率70-80次/分 血压 90-100/60-65mmHg肺部听诊无特殊,出院医嘱：,阿司匹林肠溶片 100mg 1/日硫酸氢氯吡格雷片 75mg 1/日瑞舒伐他汀钙片 10mg 1/晚琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg 1/日盐酸曲美他嗪片 30mg 3/日培哚普利 4mg 1/日呋塞米 40mg 1/日螺内酯 20mg 1/日氯化钾缓释片 0.5g 3/日胺碘酮 0.2g 1/日,随诊（2周）,血常规 无异常ALT AST 正常 CREA UA 正常 电解质 钠 130 mmol/L 钾 4.3 mmol/L 甘油三酯 1.68mmol/LLDL 1.5mmol/L,综观近期血脂指南及他汀类共识：对于极高危患者，LDL-C治疗目标均为降至1.8mmol/L或降幅 50%,*：确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分10%均被定义为极高危患者：合并经证实的CVD,严重CKD或1个CV危险因素和/或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病,1. Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-1818. 2. Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.3. Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87.,2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的数据：IDEAL研究中有13%患者因无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则减量至40mg 尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7.,高/中和低强度他汀治疗(基于专家组评估的RCTs),Nicholls S et al. Atheroscler Suppl 2009; 10(2): 964 (abstract),注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,* VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg; 辛伐他汀 10 mg, 20 mg 和 40 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg; 辛伐他汀 20 mg 和 40 mg相比; P0.001 瑞舒伐他汀 40 mg 与 阿托伐他汀 40 mg 和 80 mg; 辛伐他汀 40 mg 和 80 mg相比;P0.05 与瑞舒伐他汀 5 mg相比; #P0.05 阿托伐他汀 80 mg 与 瑞舒伐他汀 5 mg 和 10 mg相比,VOYAGER荟萃分析(n=32,258),强效调脂达标是关键！瑞舒伐他汀降脂疗效好，在临床中能使更多的患者血脂达标！,讨论,1.少见