骨髓细胞形态学检查-

骨髓细胞形态学检查,华中科技大学附属协和医院胡丽华,教学目的,1.掌握骨髓细胞学检查的临床应用2.熟悉正常骨髓细胞的形态特点及正常骨髓象3.熟悉常见的血液病血象和骨髓象特点4.了解血细胞分化和发育规律5.了解常用的细胞化学染色法及诊断意义,教学内容,一、骨髓和血细胞发生二、血细胞发育过程中形态变化的一般规律三、骨髓细胞的正常形态学特征四、骨髓细胞学检查的临床意义及应用五、骨髓细胞学检查的方法和内容六、骨髓细胞学检查结果的临床意义七、常用的血细胞化学染色,骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术。 临床上骨髓穿刺术常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等,一、骨髓和血细胞发生,骨髓和血细胞发生,造血部位的转移,骨髓是人出生后的主要造血组织骨髓是红细胞、粒细胞和血小板生成的主要场所，同时也产生淋巴细胞和单核细胞骨髓由网状结缔组织以及充满其间的造血细胞所组成,血细胞的起源,人的各种血细胞均来源于造血干细胞全能造血干细胞最初是在胚胎第2周末由卵黄囊壁的血岛生成，而后种植到各造血器官,血细胞发育过程,干细胞,红细胞系,粒细胞系,淋巴细胞系,单核细胞系,巨核细胞血小板系,造血干细胞,髓性造血干细胞,淋巴系造血干细胞,红细胞系造血祖细胞,单核细胞系造血祖细胞,巨噬细胞系造血祖细胞,原红细胞,幼红细胞（早中晚）,网织红细胞,红细胞,原粒细胞,原单核细胞,幼粒细胞（早中晚）,嗜碱,中性,嗜酸,幼单核细胞,单核细胞,原巨核细胞,幼巨核细胞,巨核细胞,血小板,B细胞,T细胞,血细胞发育过程,淋巴细胞系造血祖细胞,原淋巴细胞,幼淋巴细胞,粒细胞系造血祖细胞,二、血细胞发育过程中形态变化的一般规律,血细胞形态变化的一般规律,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,细胞体积由大逐渐变小巨核细胞胞体由小变大,细胞形状红细胞：始终圆形粒细胞、淋巴细胞：保持圆形或椭圆形单核细胞、巨核细胞：由圆形或椭圆形变不规则型,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,细胞核大小 红细胞核：大小，最后消失 粒细胞核：大小，球状杆状分叶 巨核细胞：小大分叶裸核,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,细胞核染色质 结构：由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 着色：由浅变深核仁：由清晰可见到消失核膜：由不明显到明显,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,细胞质量：由少到多颜色：由深蓝色变浅蓝、甚至淡红 颗粒：从无到有,血细胞发育过程中形态变化的一般规律,细胞核/细胞质比例（核质比） 由大变小，即由核大质少到核小质多 巨核细胞相反,三、骨髓细胞的正常形态学特征,（一）红细胞系统（二）粒细胞系统（三）单核细胞系统（四）淋巴细胞系统（五）浆细胞系统（六）巨核细胞系统,（一）红细胞系统,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,原红细胞,直径1522m，圆形或椭圆形胞核呈圆形，居中，占细胞绝大部分胞质量少，深蓝色，近核处着色浅淡，形成核周界，边缘处着色加深，可有半球状伪足突出，不含颗粒核染色质为紫红色，呈细颗粒状，含暗蓝色核仁24个，不甚清晰,早幼红细胞,直径1120m，圆形或椭圆形胞核呈圆形，较原红细胞略小胞质量稍多，深蓝色或稍淡，核周淡染区更明显，不含颗粒核染色质为紫红色，开始聚集呈粗颗粒状，核仁模糊或消失,中幼红细胞,直径818m，圆形胞核呈圆形，较早幼红细胞明显缩小胞质量较多，可核浆各半，因含有一定量血红蛋白而呈不同程度的蓝紫色或灰紫色核染色质为深紫红色，聚集成块状或条索状，其间有明显的空隙,晚幼红细胞,直径713m，圆形胞核呈圆形，常偏于一侧胞质明显增多，着色接近成熟红细胞，呈淡灰红色或橘红色核染色质为紫褐色或紫黑色，固缩成团，看不出任何结构,早幼红细胞,晚幼红细胞,（二）粒细胞系统,原粒细胞,早幼粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞,杆状核粒细胞,分叶核粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,直径1220m，圆形或椭圆形胞核呈圆形，居中或稍偏，占细胞绝大部分胞质量少，呈明亮的天蓝色，绕于核周围，不含颗粒核染色质为淡紫红色，纤细均匀，呈细沙样，含核仁25个，清晰易见,原粒细胞,早幼粒细胞,直径1225m，较原粒细胞略大，圆形或椭圆形胞核呈圆形或椭圆形，常偏于一侧胞质量较多，呈淡蓝色，内含粗大、不规则的紫红色嗜天青颗粒，可压在细胞核上核染色质为紫红色，呈粗网粒状，部分有聚集，核仁存在或消失，数目少，不如原粒细胞清晰,中性中幼粒细胞,直径1220m，圆形或椭圆形胞核较小，多为椭圆形，有时一侧变平胞质量较多，呈淡红色，内含许多细小、均匀的淡紫红色中性颗粒，偶可含有少量嗜天青颗粒核染色质为紫红色，较粗糙，呈粗网粒状或小块状，核仁消失,嗜酸性中幼粒细胞,直径1225m，较中性中幼粒细胞略大，圆形或椭圆形胞核较小，多为椭圆形，有时一侧变平胞质内充满粗大、均匀、形如小珠的橘红色嗜酸性颗粒，颗粒排列紧密，有立体感及折光感核染色质为紫红色，较粗糙，呈粗网粒状或小块状，核仁消失,嗜碱性中幼粒细胞,直径1017m，较中性粒细胞略大，圆形或椭圆形胞核较小，多为椭圆形胞质呈淡红色，内含大小不一、粗大而稀疏的深紫蓝色嗜碱性颗粒，颗粒分布散乱，可压在细胞核上核染色质为紫红色，较粗糙，呈粗网粒状或小块状，核仁消失,中性晚幼粒细胞,直径1016m，圆形或椭圆形胞核一侧凹陷成肾形，但其凹陷不超过假设直径的一半胞质量多，呈淡红色，内含许多细小、均匀的淡紫红色中性颗粒核染色质为紫红色，更为粗糙，呈粗条块状,嗜酸性晚幼粒细胞,直径1016m，圆形或椭圆形胞核一侧凹陷成肾形，但其凹陷不超过假设直径的一半胞质量多，其内充满粗大、均匀、形如小珠的橘红色嗜酸性颗粒，颗粒排列紧密，有立体感及折光感核染色质更为粗糙，排列紧密，呈粗条块状,嗜碱性晚幼粒细胞,直径1016m，圆形或椭圆形胞核一侧凹陷，但其凹陷不超过假设直径的一半胞质量多，呈淡红色，内含大小不一、粗大而稀疏的深紫蓝色嗜碱性颗粒，颗粒分布散乱，可压在细胞核上核染色质为紫红色，更为粗糙，呈粗条块状,中性杆状核粒细胞,直径1015m，圆形胞核狭长，弯曲成带状，凹陷处超过假设直径的3/4胞质量多，呈淡红色，内含许多细小、均匀的淡紫红色中性颗粒核染色质为深紫红色，粗糙不均，浓集成块状,嗜酸性杆状核粒细胞,直径1015m，圆形或椭圆形胞核狭长，弯曲成带状胞质量多，其内充满粗大、均匀、形如小珠的橘红色嗜酸性颗粒，颗粒排列紧密，有立体感及折光感核染色质为深紫红色，粗糙不均，浓集成块状,嗜碱性杆状核粒细胞,直径1013m，圆形胞核狭长，弯曲成带状胞质量多，呈淡红色，内含大小不一、粗大而稀疏的深紫蓝色嗜碱性颗粒，颗粒分布散乱，可压在细胞核上核染色质为紫红色，更为粗糙，呈粗条块状,中性分叶核粒细胞,直径1015m，圆形胞核分叶，通常23叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开胞质量多，呈淡红色，内含许多细小、均匀的淡紫红色中性颗粒核染色质为深紫红色，粗糙不均，浓集成块状,嗜酸性分叶核粒细胞,直径1015m，圆形胞核分叶，通常分23叶（以2叶为多），叶与叶之间有细丝相连或完全断开胞质呈淡红色，其内充满粗大、均匀、形如小珠的橘红色嗜酸性颗粒，颗粒排列紧密，有立体感及折光感核染色质为深紫红色，粗糙不均，浓集成块状,嗜碱性分叶核粒细胞,直径1013m，圆形胞核分叶，因胞核常被颗粒遮盖，核着色较淡，分叶常不明显胞质量多，呈淡红色，内含大小不一、粗大而稀疏的深紫蓝色嗜碱性颗粒，颗粒分布散乱，可压在细胞核上核染色质为紫红色，更为粗糙，呈粗条块状,嗜酸性杆状核粒细胞,中性分叶核粒细胞,（三）单核细胞系统,原始单核细胞幼稚单核细胞单核细胞,直径1525m，圆形或不规则形胞核大而常呈圆形、椭圆形或不规则形胞质量较多，呈蓝色或天蓝色，不含颗粒，边缘常不整齐，可有伪足突出核染色质为淡紫红色，纤细、疏松，呈细网状，含核仁13个，不甚清晰,原单核细胞,幼单核细胞,直径1525m，圆形或不规则形胞核形状不一，可为椭圆形，也可边缘凹陷或折叠胞质量多，呈灰蓝色，含有许多细小、均匀的淡紫红色嗜天青颗粒，边缘常不整齐，可有伪足突出核染色质为淡紫红色，稍粗糙，呈稀疏的条网状，核仁可有可无,单核细胞,直径1220m，圆形或不规则形胞核形状多样，常为肾形、马蹄形或扭曲、折叠胞质丰富，呈灰蓝色，含有许多细小、均匀的淡紫红色嗜天青颗粒，边缘常不整齐，可有伪足突出核染色质为淡紫红色，致密，呈团块状,（四）淋巴细胞系统,原始淋巴细胞幼稚淋巴细胞淋巴细胞,直径1520m，圆形或椭圆形胞核多为圆形，居中或稍偏，占细胞绝大部分胞质量少，呈蓝色或天蓝色，不含颗粒，近核处有一透明区核染色质为深紫色，呈颗粒状，较原粒细胞稍粗，含核仁12个，清晰易见,原淋巴细胞,幼淋巴细胞,直径1520m，大小与原淋巴细胞相似，圆形或椭圆形胞核呈圆形，偶有浅的凹陷胞质量较少，呈淡蓝色，一般不含颗粒，可含少量嗜天青颗粒核染色质为深紫色，呈颗粒状，较原淋巴细胞粗糙、致密，核仁模糊或消失,淋巴细胞,大小不一，可分为大淋巴细胞和小淋巴细胞两种 大淋巴细胞直径1318m，圆形或不甚规则胞核呈圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧胞质丰富，呈天蓝色，透明，可含少量大而稀疏的嗜天青颗粒，清晰可数核染色质为紫红色，排列紧密而均匀浓染，常呈块状 小淋巴细胞直径612m，圆形或椭圆形胞核呈圆形或椭圆形，占细胞绝大部分胞质甚少，有时几乎不见，呈天蓝色，偶可见嗜天青颗粒核染色质为深紫红色，致密，呈团块状,（五）浆细胞系统,原始浆细胞幼稚浆细胞浆细胞,直径1525m，椭圆形胞核呈圆形，占细胞绝大部分，常偏于细胞一侧胞质呈灰蓝色，不透明，核周着色较淡，不含颗粒核染色质为紫红色，呈细颗粒状或网状，含核仁35个，不甚清晰,原浆细胞,幼浆细胞,直径1216m，椭圆形胞核呈圆形或椭圆形，占细胞绝大部分，常偏于细胞一侧胞质量多，呈灰蓝色，核周淡染，可有空泡核染色质为紫红色，较原浆细胞粗密，开始聚集深染，趋向车辐状和龟背状排列，核仁多消失或可见核仁遗迹,浆细胞,直径820m，不规则椭圆形胞核呈圆形，偏于细胞一侧胞质量多，呈蓝色或紫蓝色，有泡沫感，可有空泡核染色质为深紫红色，聚集成块，呈车轮状或龟背状，无核仁,（六）巨核细胞系统,原始巨核细胞幼稚巨核细胞颗粒型巨核细胞产板型巨核细胞巨核细胞裸核,直径2030m，圆形或不规则形胞核呈圆形或椭圆形，常有凹陷，占细胞绝大部分胞质量少，呈深蓝色，边缘处着色浓重，近核处渐淡，不含颗粒核染色质为紫红色，为较粗的颗粒状，呈网状排列，含核仁23个，不甚清晰,原巨核细胞,幼巨核细胞,直径3050m，较原巨核细胞更大，圆形或不规则形胞核形状不一，可呈肾形或不规则分叶状等胞质量增多，呈深蓝色，边缘不规则，可有伪足突出，核周可出现细小的嗜天青颗粒核染色质为紫红色，较粗糙，呈网状或粗粒状，局部有浓集现象，核仁模糊或消失,颗粒型巨核细胞,为过渡型巨核细胞直径5070m，不规则形胞核形状不一，常呈层叠或分叶状胞质丰富，多呈淡红色，其内充满细小的紫红色嗜天青颗粒，排列紧密，边缘残缺不全，呈毛刺状突起，或如云雾状核染色质为深紫红色，粗糙，排列致密成块，核仁多已消失,产血小板型巨核细胞,为成熟型巨核细胞直径50100m，是骨髓中最大的细胞，不规则形胞核形状不一，常呈层叠或分叶状胞质内颗粒增多，聚集呈簇，已有血小板形成，边缘不完整，呈撕破感、毛边状，周围常附有若干血小板核染色质为淡紫红色，粗糙，排列致密成块,巨核细胞裸核,巨核细胞胞质裂解成血小板并完全脱落后，剩下的衰老、退化的细胞核即为巨核细胞裸核,四、骨髓细胞学检查的临床意义及应用,（一）骨髓细胞学检查的临床意义（二）骨髓细胞学检查的临床应用 1、适应证 2、禁忌证,（一）骨髓细胞学检查的临床意义,通过骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，以及形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变，从而对多数血液病及某些其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有重要的价值在临床治疗过程中，动态观察骨髓象的变化，也有助于观察病情、判断疗效和估计预后,（二）骨髓细胞学检查的临床应用,1. 适应证(Indication)造血系统疾病某些寄生虫感染性疾病恶性肿瘤骨髓转移某些类脂质沉积病某些血液病及其相关疾病某些疾病的鉴别诊断,急性淋巴细胞白血病（ALL）淋巴细胞大小不等，以大淋巴细胞为主，胞浆量少，核形较规则，核染色质较疏松，核仁显隐不一。,急性髓性白血病（AMLM2）骨髓中原粒细胞占 20%90%（非红系有核细胞），早幼粒以下阶段细胞10%。指针示Auer小体,急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，20%（非红系有核细胞）。易见内外浆，内浆由大量颗粒组成，外浆无颗粒，多成伪足状突起。,急性白血病骨髓象,骨髓增生明显活跃或极度活跃白血病性原始细胞增生：细胞大小相差较大，胞质较少，胞核大，形态不规则核染色质粗糙，核仁明显，数目多，胞核发育往往落后于胞质胞质内易见空泡，出现Auer小体有助于急性髓细胞白血病的诊断急性白血病亚型有具体的形态学诊断标准,慢性粒细胞白血病（CML）增生极度活跃或明显活跃。粒系各阶段细胞均增多，以中、晚幼粒细胞为主，原粒及早幼粒细胞10%。嗜碱性及嗜酸性粒细胞增多。,淋巴瘤细胞（非霍奇金淋巴瘤）胞体大，胞浆丰富，大部分细胞可见少量天青颗粒；核染色质粗细不均，少数细胞核形不规则,再生障碍性贫血（AA）骨髓小粒中，以巨噬细胞、网状细胞、淋巴细胞为主，造血细胞罕见,再生障碍性贫血骨髓象,骨髓有核细胞增生减低或极度减低造血细胞（红系、粒系和巨核系细胞）明显减少非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞等）相对增多，所占比例大于50%各系细胞形态无明显异常骨髓小粒镜下常为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其间造血细胞减少，大多为非造血细胞,再生障碍性贫血（AA） 骨髓小粒为网状细胞、淋巴细胞等非造血细胞组成，造血细胞罕见,巨幼细胞贫血（MA）示巨幼红细胞，胞体增大，胞浆丰富偏蓝色；核染质细致疏松，呈细网状或细颗粒状。,骨髓增生异常综合征（MDS）示幼红细胞病态造血：部分细胞类巨幼变，少数细胞核形不规则,骨髓增生异常综合征（MDS）幼红细胞病态造血（三核类巨幼红细胞）,多发性骨髓瘤细胞大小不等，胞浆丰富，着色偏蓝，部分细胞有泡沫感；核偏心位，核染色质粗细不均，部分细胞可见核仁，可见多核瘤细胞,疟疾（间日疟原虫 大滋养体）,黑热病（示骨髓网状细胞内 利什曼原虫 利杜小体）,弓形体病（弓形虫）,骨髓转移癌癌细胞成团分布，排列紧密,尼曼-匹克病(尼曼-匹克细胞)由于鞘磷脂酶显著缺乏，导致单核-巨噬细胞系统中鞘磷脂及胆固醇积聚，形成尼曼-匹克细胞，胞体大，圆形、椭圆形或三角形，胞核较小，12个，偏心位，胞质中充满泡沫状神经鞘磷脂颗粒，故又称泡沫细胞,Gaucher 病（戈谢细胞）由于-葡萄糖苷酯酶活性显著不足，导致葡萄糖脑苷脂在单核-巨噬细胞内大量蓄积，形成戈谢细胞。胞体大，卵圆形或不规则形，胞核1-3个（或更多），偏心位，胞质量多，充满交织成网状或洋葱皮样的条纹结构,缺铁性贫血（红系增生，以中、晚幼红为主，其体积较正常偏小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状。成熟红细胞中心淡染区扩大）,缺铁性贫血（IDA） 成熟红细胞形态大小不等，以小细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形,溶血性贫血（ HA ）,骨髓：幼红细胞增生；成熟红细胞大小不等，易见嗜多色性红细胞；外周血：网织红细胞增多,原发性血小板减少性紫癜（ITP）示巨核细胞增多 伴成熟障碍,骨髓细胞学检查临床应用（小结）,1）诊断某些造血系统疾病（白血病、再障、多发性骨髓瘤等）2）协助诊断某些疾病（缺铁性贫血、溶贫、原发性血小板减少性紫癜等）3）提高某些疾病的诊断率（疟原虫、黑热病小体、狼疮小体等）,4）用于某些疾病的鉴别诊断骨髓检查有助于明确诊断或排除某些疾病不明原因的发热(fever)淋巴结肿大(lymphonodemegaly)脾肿大(splenomegaly)肝肿大(hepatomegaly)骨痛(bone pain)关节痛(arthralgia),2.骨髓细胞学检查的禁忌证(Contraindication)1.严重出血倾向者，如血友病等2.穿刺部位有炎症或畸形要避开3.晚期妊娠的孕妇做骨穿要慎重,五、骨髓细胞学检查的方法和内容,（一）骨髓细胞学检查的方法 1. 穿刺取材 2. 涂片制作 3. 阅片（二）骨髓细胞学检查的内容,1. 常用取材部位,1. 穿刺部位的选择骨髓腔中红髓要丰富；穿刺部位应浅表、易定位；应避开重要脏器。,1. 常用取材部位,2.常用取材部位髂后上棘（位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，较易掌握分寸，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲）髂前上棘（较易掌握分寸，病人取仰卧位）胸骨（对向心性病变阳性率高，有一定危险性）,首选,骨髓腔小，易失败常用于翻身困难，需多部位穿刺等情况,人体骨髓造血功能最旺盛的部位。部位危险，在其他常规部位穿刺不成功时用,2. 骨髓标本的涂片制作,骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等推片时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀,3.骨髓细胞学检查取材的注意事项某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况，需多次多部位取材确诊某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等；此外，如骨髓干抽等情况须做骨髓活检进行病理学检查,4.骨髓涂片观察部位的选择（一般在体尾交界处）,低倍镜观察（取材 涂片 有核细胞增生 巨核细胞 病理细胞）油镜观察 骨髓有核细胞分类计数200500个 细胞系形态学观察 粒系 红系 单核系 淋巴系 浆系 其他细胞 计算结果（各细胞系百分比 粒红比值） 观察血片 组织化学染色 填写骨髓图文结果报告单 （骨髓细胞特征 血片细胞特征 组化特征 ） 骨髓片存档保存,5.骨髓细胞学检查步骤,（二）骨髓细胞学检查的内容,1. 低倍镜检查2. 油镜检查3. 血涂片的观察,1. 低倍镜检查,确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意判断骨髓增生程度观察巨核细胞注意有无异常细胞,骨髓增生程度分级,增生明显活跃,增生活跃,增生减低,增生极度减低,增生极度活跃,增生活跃,增生极度低下,2. 油镜检查,选择有核细胞丰富、细胞分布均匀的部位置于油镜下，至少计数200个有核细胞，描述其数量和形态有无异常,3. 血涂片的观察,在检查骨髓时，需同时进行血涂片的观察注意白细胞分类计数及形态观察，有无幼稚细胞注意成熟红细胞的形态有无异常估计血小板数量及注意其形态有无异常观察有无寄生虫,六、骨髓细胞学检查结果的临床意义,（一）正常