局部注射培训-骨科关节炎

关节内注射糖皮质激素 在OA治疗中的规范应用,从指南中看关节内注射糖皮质激素的地位,ACR-美国风湿病学会指南2000年版,Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.,关节内注射糖皮质激素与口服药物在治疗骨关节炎中具有同等地位,ACR-美国风湿病学会指南2009年更新版,一份草拟的骨关节炎治疗指南发表在美国风湿病学会2009年会上，该指南对各种治疗方法提供了3个级别的推荐：强烈推荐建议使用不使用,American College of Rheumatology (ACR) 2009. Presented October 19, 2009.,ACR-美国风湿病学会指南2009年更新版,对系统膝骨关节炎伴随对全剂量扑热息痛次最佳响应的患者强烈推荐在75岁及以上患者中使用局部非甾体抗炎药强烈推荐在75岁以下患者口服非甾体抗炎药，或关节内类固醇注射建议使用曲马多、麻醉性镇痛剂和关节内的透明质酸盐注射,American College of Rheumatology (ACR) 2009. Presented October 19, 2009.,膝痛发作，尤其是在出现渗出时，应关节内注射长效糖皮质激素,欧洲抗风湿联盟（EULAR）2003年推荐关节内注射糖皮质激素的应用,Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.,国际疼痛管理工作组2006推荐,对于中到重度的骨关节炎疼痛，如果炎症局限于单个关节，关节内激素注射是一线治疗手段If arthrosis is confined to a single joint then the first-linepharmacological intervention should be an intra-articularsteroid injection.,Thomas J. Schnitzer,Clin Rheumatol 2006; 25 (Suppl 1): S22S29.,中华医学会风湿病学分会推荐,中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊治指南推荐对NSAIDS药物治疗46周无效或不能耐受的NSAIDs药物治疗； 持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素注射前需抽吸关节液,术后48小时减少负重每年最多不超过34次,中华风湿病学分会骨关节炎诊治指南（2002）,糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗；持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。,中国临床医生杂志2008年 第36卷 第1期（总28）.,中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南（2007年版）,中华医学会骨科学分会推荐,国内外指南的总结,关节内注射糖皮质激素可作为单一治疗方式或与口服镇痛药，腔内注射透明质酸钠等治疗手段联合使用骨关节炎具有明显非感染性炎症时，优先使用局部注射糖皮质激素对于中到重度的骨关节炎疼痛，如果炎症局限于单个关节，关节内激素注射是一线治疗手段,二、从指南到实践,从国内临床看关节内注射糖皮质激素的疗效,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎(OA)疗效和安全性评价,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,研究单位,5个研究中心北京积水潭医院上海市第六人民医院浙江大学医学院附属第二医院江苏省人民医院中山医科大学附属第二医院,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,研究目的,评价复方倍他米松注射液关节腔注射治疗膝骨关节炎(OA)的疗效、对受试者生活质量改善情况和安全性,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,研究设计,2006年5月-2006年12月开展多中心、开放性、自身对照研究为期29天,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,入选标准,入组40岁以上膝骨关节炎患者符合美国风湿病学会膝骨关节炎的诊断标准关节功能应在I、II、或III级,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,方法,受试者一侧膝关节腔注射得宝松1ml治疗后第8、15、29天进行访视，治疗前及每次访视时，按照CRF所列项目进行检查记录并对症状/体征评分(WOMAC、SF-36积分),周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,疗效评估,疗效观察指标及评分标准由研究者和受试者本人分别按以下标准对症状/体征进行评估计分：A. OA症状/体征评估B. 生活质量调查表疗效评估：在治疗后各次访视的症状/体征评分和生活质量评分与基线值作比较。,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,疗效观察指标及评分标准,A. OA症状/体征评估 历次访视时 平地行走疼痛程度(WOMAC 3.0版，0100mm VAS法， 0 = 无疼痛，100 =最大程度疼痛)；患者对治疗反应的总体评价(PGART)(0100mm VAS法， 0 =非常好,100 = 无任何改善)；研究者对疾病状况的总体评价(0100mm VAS法， 0 =非常好，病情最轻,100 = 病情最严重),周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,疗效观察指标及评分标准,B. 生活质量调查表：在各次访视时，研究者将指导患者填写WOMAC,用药第1天及第29天时研究者指导患者填写SF-36,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,安全性评估,对不良事件的严重程度按轻、中、重度进行评价按肯定有关、很可能有关、可能有关、不可能相关、 及无法判断进行因果分析。药物相关性不良事件发生率=（不良事件发生例数/该组病例数） 100%,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-病例分布,共入选膝骨关节炎患者181例女性141例占77.90，男性40例占22.10%所有受试者平均年龄为61.06岁，平均病程48.2月,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-疗效分析,研究者对疾病状况总体评价显著持续改善,注：0=病情最轻，无临床症状/体征 ；100=病情最严重，临床症状/体征剧烈，患者日常生活无法自理,疾病总体状况评分变化,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-疗效分析,注：0=完全缓解 ；100=无效,患者对疾病状况总体评价显著持续改善,患者对治疗反应的总体评价,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-疗效分析,WOMAC各组评分都有显著持续改善,治疗前后受试者WOMAC评分比较,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-疗效分析,得宝松提高患者生活质量 与基线相比，治疗后29天的SF-36量表的各维度终得分均有明显提高，有显著性差异（p0.0001）,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,得宝松不良事件发生率低,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结果-不良事件,不良事件多轻微，无感染等不良反应,结果-不良事件,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,结论,本项研究结果表明:复方倍他米松注射液(得宝松) 膝关节腔注射很好地缓解膝骨关节炎疼痛、僵硬等症状起效快长期疗效稳定安全性好,周乙雄等,关节腔注射复方倍他米松注射液治疗膝骨关节炎疗效和安全性评价,中华创伤骨科杂志 2008;10（1）:37-40.,关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察,研究对象,娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,方法,采用髌骨下方穿刺法, 穿刺点选择在髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺常规消毒后直接穿刺缓慢进针, 出现阻力消失感, 表示进入关节腔如果有关节腔积液, 先将积液抽出在注射无阻力、无疼痛的情况下向关节腔内注入镇痛混合液, 注射后活动膝关节使药液均匀扩散镇痛混合液为0. 75%布比卡因2m l、施沛特2m l (玻璃酸钠20mg) 加生理盐水2m l, 共6m l每膝关节腔注射混合液6m l,每周注射1 次, 共注射5 次治疗组在第1 次注射时, 在上述混合液中加入得宝松1ml (含二丙酸倍他米松5 mg 和倍他米松磷酸二钠2 mg),娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,观察项目,娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,得宝松与玻璃酸钠联合使用比单用玻璃酸钠疼痛缓解更持久,娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,研究结果,治疗组立位膝关节X线片分级3月后效果明显,娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,研究结果,治疗结果,得宝松联合治疗整体疗效更好,娄彦，王颖，郑海涛，关节腔内注射得宝松治疗膝骨关节炎疗效观察，中国误诊学杂志2005年1月 第5卷 第1期,小结,膝关节内注射糖皮质激素治疗骨关节炎长期疗效稳定，安全性好糖皮质激素联合透明质酸钠使用，疗效优于单用透明质酸钠,三、激素是把双刃剑,临床如何合理使用糖皮质激素,1 感染,感染发生率低： 关节腔内、关节周围的感染发生率大约1/1.4万-1/5万预防感染的措施：注意消毒 避免关节腔内反复注射， 可选用长效制剂,1. Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.2. By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85.,2 软骨损害,对动物有益，对人来说还是要小心动物模型的体内体外研究表明皮质激素对于疾病具有一定的治疗作用，但是与人类相比，炎性反应性疾病和非炎性疾病，以及体育锻炼的作用都不同，所以下结论需小心,Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.,短期安全，一年不超过4次鲜有证据证明激素注射可以引起软骨损害皮质激素对于关节内代谢的改变是一过性的，短暂的改变,Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.,2 软骨损害,3 局部不良反应,局部皮肤萎缩皮肤退色关节周围组织萎缩（肌腱，韧带，脂肪）,注意正确的局部操作进行关节周围注射时，切忌韧带，肌腱内注射，应注射到韧带肌腱周围；局部注射后关节适当制动，负重关节应休息24小时。,3 局部不良反应,得宝松醋酸曲安奈德主要成分 复方倍他米松 醋酸曲安奈德（去炎舒松）用法用量（局封） 0.25-2ML 0.5-2ML抗炎强度（比值） 35 强效 5 中效起效时间 0.5小时达血浆峰值 稍慢作用时间 3-4 周 1-2 周注射途径产品特点,肌肉注射、局部注射、关节腔注射、硬膜外腔注射,颗粒细微，大小均匀 ，注射后无不适感,肌肉注射、局部注射、关节腔注射,颗粒粗，大小不均匀，注射后疼痛发生率高,关节腔内注射糖皮质激素常用药物,主要成分:得宝松是含有两种倍他米松酯的混悬液1ml得宝松中含有（按倍他米松计）倍他米松磷酸钠2.0mg，为水溶性，迅速起效二丙酸倍他米松5.0mg，为脂溶性，缓慢释放,剂型特点,倍他米松磷酸钠,二丙酸倍他米松,得宝松的剂型特点-快速起效,快速起效:水溶性倍他米松磷酸钠0.5小时即达血浆峰值，迅速缓解症状,Derendort H et al,.Clin Pharmacol Ther 1986;39(3):313-317,得宝松的剂型特点-缓释长效,缓释长效:脂溶性二丙酸倍他米松，释放缓慢，持续作用3周,Derendort H et al,.Clin Pharmacol Ther 1986