肠外营养2013精简版

河北联合大学营养培训课程 董科,营养不良常见于急、慢性病；10% 家庭慢性病人营养不良；30-60% 住院病人营养不良;Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%,营养不良的发生率,国家病人类型 发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28,数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.,临床营养不良的发生率在各国均较高,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kg 拿我举例:80kg 大约320-400g,碳水化合物Carbohydrates,提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism 减少分解代谢 - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day拿我举例: 80kg 大约 80120g 折合12%氨基酸666-1000ml,Energy value roughly 4 kcal/g,氨基酸Amino acids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs)=0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,呼吸商,脂肪乳剂 Lipids,病人能量消耗和代谢能力决定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。 早期营养支持、控制入量； 高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； 恢复期或合成期增加营养摄入量。,能量需求,氮入量(Nitrogen) 0.10-0.15 gm/kg热卡量 96134 KJ /kg (24-32 Kcal)/kg 热量比(Kcal) 脂肪:糖=1:1或3:7氮(N) : 钾(K) 1gm ：5-10 mmol 钠(Na) 50-100 mmol,成人每天一般基质的供应量,Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常-中度 （低度应激）营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1,外科手术病人的能量与蛋白质需求,热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态3040 1.11.6极度分解代谢状态4580 1.63.0,非蛋白质热卡:氮质(g) 非蛋白质热卡:蛋白质(g) 儿科患者 230300:1 230300:6.25一般内科患者 150160:1 173:6.25轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25无肾功能时 250400:1 250-400:6.25,(1)一般应能每日供氮02024g/kg体重，热量167188kJ/kg(4045kcal/kg)。(2)氮(g)和热量之比为1：628837kJ(1：150200kcal)。(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷58mmol。(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。,一定的要求(一般情况),离子浓度-1L液体中：NaCl5.85g（10%NaCl 近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）,一定的要求(一般情况),配方内主要添加的离子量不宜超过 Na 100mmol/L,K50mmol/L,阳离子 5.88g NaCl 3.7g KCl 0.20 0.30 g /( kg/ d) 或30 g /d ), 至少持续6d, 不良反应少。,不能忽略的药物,肺 内皮细胞能量的主要来源; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达; 于内毒素损伤后保证细胞的正常代谢心脏 心肌细胞能量的主要来源(通过G ln的转化) ; 帮助心肌细胞抵抗局部缺血性损伤; 增加热休克蛋白的表达。肝脏 帮助肝脏谷氨酰胺的生物合成; 氨代谢的调节剂。小肠 肠上皮细胞能量的主要来源; 帮助肠氨基酸的生物合成; 帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤; 增加热休克蛋白的表达。细胞 细胞增殖的主要能量来源; 维持中性粒细胞和巨噬细胞的功能; 增加热休克蛋白的表达; 保证细胞因子的适宜分泌; 于内毒素血症后减弱病理性前炎性细胞因子的释放。肾脏 酸碱平衡的调节剂; NH 3 代谢。,不能忽略的药物,甘油磷酸钠注射液: 甘油磷酸钠与-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol, 钠20mmol)渗透压2760mosm/kgH2O, pH值7.4在能量代谢中的作用至关重要磷约90%由肾排泄, 10%经粪便排泄严重肾功能不全, 休克和脱水患者禁用,不能忽略的药物,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,肠外营养每日推荐量,配置步骤,影响“全合一”制剂稳定性的几个因素,袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液( pH 3.55.0 )原则上：浓度越高，越不稳定！ 有人报道： 50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O与10%Fat 296mOsm /kgH2O 混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。 640800 mOsm/kgH2O 时，脂质颗粒表面未破坏。,20%力保肪宁： 380mOsm/L；20%力能： 273mOsm/L；30%英脱利匹特：310mOsm/L；20%英脱利匹特：350mOsm/L,常见Fat制剂的渗透压,特点：1、同一种AA制剂中所含AA种类繁多，且各种AA之间分子量不同；2、不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同。 一些常见AA制剂的渗透压： 8.5%乐凡命：810mOsm/KgH2O； 10%安平：875mOsm/L； 8%肝安：790mOsm/KgH2O； 20%力太：920.68mOsm/L,氨基酸,Fat: : 6.58.8 272 mosm/L8.5%AA: 5.6 810 mosm/L卡文 5.6 750 mosm/L,主要营养液的pH值及渗透压,pH 渗透压,肠外营养每日推荐量,肠外营养外周静脉同中心静脉应用的异同,血浆甘油三酯 脂肪乳剂高甘油三酯血症 4-5 mmol/L 停用 (350-450 mg/dl)甘油三酯增高 2-3.5 mmol/L 少量 (190-260 mg/dl) 慢输入率 LCT 0.1 g/