高血压糖尿病管理.韩永

高血压、糖尿病监测与管理,城东镇卫生院公共卫生服务中心,2014年5月9日,内容提要,基本概念高血压管理糖尿病管理工作要求评估指标,高血压流行的一般规律,高血压患病率与年龄呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高纬度(高海拔)地区患病率高于低纬度(低海拔)区域.冬季患病率高于夏季.,高血压流行的一般规律,人均盐、酒、饱和脂肪酸摄入越多,血压水平越高.患病率与地区经济文化发展水平呈正相关.患病率与人群肥胖程度、精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关.高血压有一定的遗传基础,家族、民族和种族间有差异.,已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗,（一）为何要对高血压糖尿病进行管理,一、基本概念,高血压糖尿病已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看,据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。,2000 年，心脑血管疾病死亡近 250 万人，其中脑血管病 139.5 万、缺血性心脏病 51.5 万，高血压 病 23.7 万 。,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。,9,高血压患病率持续增长,我国人群高血压患病率,1980,1991,2002,4.15%,31%,近20年,我国人群高血压患病率呈加速上升趋势.,2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。,目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约323万人。,慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素,在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的 20 年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不 下。,随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每 周参加 3 次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。,2002 年我国男性吸烟率为 66.0%，与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加， 男、女吸烟人数共增加了 3000 万。,疾病负担不堪重负,经济负担,生活质量恶化,疾病负担,间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。,直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等,生命年的损失,经济负担,2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达1.9亿人次与4703.9万人次。,2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。,慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。,美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位糖尿病是导致以下情况的主要原因：非创伤性截肢（大约每年57，000例或每天150例）劳动力人口的失明（大约每年20，000例或每天60例）终末期肾病（大约每年28，000例或每天70例）糖尿病导致患者生命质量下降，造成严重失能。,全世界每年300万人死于糖尿病,慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。,陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上，发表题为健康中国2020战略的思考与框架的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。,可防、可治，预防效果优于单纯治疗,世界卫生组织总干事讲过，只要采取预防措施就能减少一半的死亡，也就是说有一半的死亡完全是可以预防的。因此钟道恒博士说过一句话：“许多人不是死于疾病，而是死于无知。因此很多病是可以不让它发生、可以避免死亡”。,NCCD,高血压危害特别严重,高血压致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。 有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。,高血压的靶器官损害,心肌梗塞，心力衰竭猝死,高血压,脑心肾脏,终末期肾病,中风, 痴呆,周围动脉疾病,9,从115/75 mm Hg开始 ，血压每增加 20/10mm Hg，CVD危险性增加一倍,全国活动开始,芬兰,（二）高血压糖尿病诊断标准,高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。,高血压水平的定义,按危险分层量化地估计预后,全国活动开始,芬兰,糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。 如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。 如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。,全国活动开始,芬兰,（三）高血压糖尿病干预重在三级预防,一级预防：健康教育，识别、评价、 控制慢病危害因素；二级预防：早发现、诊断、治疗；三级预防：防止发生病残，促进康复。,干预的科学基础,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,2017/11/22,36,36,慢性病防控策略,冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿,疾病,高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张,行为危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育健康促进,早期诊断个体化指导和干预,规范化管理康复,三个人群,三个环节,六种手段,二、高血压管理,内容高血压的早期发现及途径高危人群的识别与干预患者的随访管理患者全面健康检查流程高血压筛查流程随访管理流程,（一）高血压管理内容,高血压的早期发现及途径机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。,高血压的早期发现及途径健康体检 从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档 在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息 利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,高危人群的识别与干预高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间；超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm， 女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,高危人群的识别与干预高危人群的识别渠道机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：辖区职工体检和就业体检；重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。,高危人群的识别与干预高危人群的干预登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压年龄50岁， 每年至少要监测一次血压年龄50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访,处理（2）此次血压控制差,既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症,处理（3）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标,处理（4）警示,告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行,处理（4）填写记录表,基本情况表初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表确诊高血压患者高血压患者随访表高血压患者在每次管理过程中,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,血压水平III级高血压,SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病,患者随访管理随访管理内容（7）测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。,患者随访管理随访管理内容了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,患者随访管理随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。,高血压患者全面健康检查健康检查频次： 每年应至少进行1次，可与随访相结合。健康检查内容： 体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,（二）高血压筛查、管理流程,高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断登记、纳入管理高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。,理想的防治结合新型模式,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,高血压分层分级管理内容,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变伴靶器官损害 高危3级管理：一般不变仅据血压水平 高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,高血压基层防治管理流程图,社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊,高血压双向转诊,一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,三、糖尿病管理,一、目的1、评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。2、有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。3、监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4、充分发挥社区卫生服务机构的优势是不同情况的糖尿病患者即可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。,二、糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,评估（2）,询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（3）,检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等,建立健康档案，填写记录表,基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（1）,分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访,处理（3）,既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。,处理（6）,出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访,处理（7）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（10）,自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性,社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,糖尿病患者随访管理随访管理内容 询问 症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、 多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手 足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、 肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 疾病史及用药情况。 生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、 心理状态等情况。,糖尿病患者随访管理随访管理内容 体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博; 超重肥胖判断： 计算体质指数BMI=体重(Kg)/身高(m)2，BMI在 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。 腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。记录实验室检查结果（上次随访到此次随访期间）。,糖尿病患者随访管理随访管理内容 干预 有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。 开展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意义；糖尿病的三多一少症状；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。 进行非药物治疗：帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。,糖尿病患者随访管理随访管理内容 干预 分类干预血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，1月时随访。 第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。,糖尿病患者随访管理随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。,糖尿病患者随访管理患者年度健康检查频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,糖尿病患者随访管理非药物治疗定义 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。,糖尿病患者随访管理非药物治疗非药物治疗的内容膳食指导 原则是：控制总热量、平衡膳食、限盐限酒、合理配餐，维持标准体重。 控制总热量 糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的劳动强度与体重情况具体计算。计算方法是