甲状腺功能亢进症11

甲状腺功能亢进症,内儿科 温汝翠,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,正常甲状腺解剖示意图,解剖结构,甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。,甲状腺功能亢进症简称（甲亢），是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指组织暴露于过量TH条件下发生的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。（表）各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见。机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等),根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分为:,甲状腺功能亢进类型:1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)3.新生儿甲状腺功能亢进症4.多结节性毒性甲状腺肿5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）6.滤泡状甲状腺癌7.碘致甲状腺功能亢进症（IIH）8.HCG相关性甲状腺功能亢进症（绒毛膜癌、葡萄胎等）9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症。,非甲状腺功能亢进类型:1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病) GD,Graves病约占全部甲亢的80%-85%，普通人群中本病的患病率约为1%，发病率约15/10万-50/10万，女性显著高发，男女之比1：4-6，高发年龄为20-50岁。,临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),【病因和发病机制】,目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。 遗传因素 GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫 在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。,遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大） 简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了 TRAb （为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH ）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。,【临床表现】（一）甲状腺毒症表现（二）甲状腺肿（三）眼征,（一）甲状腺毒症表现,高代谢综合征： 由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力，怕热多汗，多食善饥、消瘦等，危象时可有高热。TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人发生糖耐量减低或使糖尿病加重；TH促进脂肪合成、分解与氧化，加速胆固醇合成、转化及排泄，使血中总胆固醇降低；蛋白质分解增强致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。精神神经系统： 神经过敏、多言好动、焦躁易怒、紧张不安、失眠、记忆力减退、注意力不集中、有时有幻觉甚至精神分裂症表现。可有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进。偶尔表现为淡漠、寡言。,（一）甲状腺毒症表现, 心血管系统症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征： 心动过速，常为窦性，（100-120次/分）休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大；脉压差增大周围血管体征。,（一）甲状腺毒症表现, 消化系统：食欲亢进，多食消瘦，便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹：青年男性多见，剧烈运动、高碳水化合物饮食等情况诱发，主要累及下肢，伴有低血钾。 b.甲亢肌病：累及近带肌群 c.重症肌无力,(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞；白细胞总数偏低；血小板寿命,（一）甲状腺毒症表现,（二）甲状腺肿：重要体征,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。,度肿大,度肿大,度肿大,25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。 突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现。突眼可对称或不对称。,（三）眼征,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性 眼球前突（18mm） 瞬目减少，眼神炯炯发亮(Stellwag征)上眼睑挛缩，睑裂增宽两眼看近物时， 眼球内聚欠佳（Mobius征）双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落（Von Crsefe征） 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。 发病机理：交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量T3 、T4释放入血有关。 主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。, 临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140240次/分），可伴有房颤或房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 诊断 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象,（二）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病） 约占甲亢病的10%20%。多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者，随年龄增长而多见。主要表现为心脏增大、心房颤动和心力衰竭，经有效的抗甲状腺治疗可使病情明显缓解。（三）淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老人，起病隐袭表现：神志淡漠、乏力、反应迟钝、消瘦、腹泻畏食、房颤，可并发心绞痛、心肌梗死，易与冠心病相混淆。表现不典型而长期未能得到诊治，易发生甲状腺危象。,（四）妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠合并甲亢：高代谢症状较一般孕妇明显，甲状腺肿大，伴有震颤和血管杂音。HCG相关性甲亢：妊娠中止或分娩后消失。,（五）胫前黏液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,（六）T3 、T4 甲状腺毒症（七）亚临床甲状腺功能亢进症 特点： T3 、T4正常，TSH降低。不伴或伴有轻度的甲亢症状。（八）Graves眼病 甲状腺功能正常型Graves眼病约占5%以下，以双侧或单侧突眼为主，无甲亢临床表现。可能在突眼数月或数年后出现其他甲亢表现。实验室检查有甲状腺功能紊乱的表现。,实验室检查,1.血清甲状腺激素（TH）测定 血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：直接反映甲状腺功能状态，诊断甲亢的首选指标。血清总甲状腺素（TT4）：判定甲状腺功能最基本的筛选指标。血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：疗效观察及停药后复发的敏感指标，诊断T3型甲亢的特异性指标。2.促甲状腺激素（TSH）测定：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测,3.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验4.甲状腺131I摄取率：诊断甲亢的传统方法5.T3抑制试验：测量用药前后的摄131I 率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定：诊断GD的重要指标之一。有早期诊断意义，可判断病情活动、复发、治疗停药的重要指标。7.影像学检查：根据需要选用。,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等外伤临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物（ATD）及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MMI） 卡比马唑（甲亢平 CMZ）PTU和MMI 常用作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3 严重病例或甲状腺危象时首选用药。,抗甲状腺药物治疗,适应证： (1) 病情轻、中度，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节禁忌证（1）年龄25岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者,并发症： 甲减：暂时性和永久性，永久性甲减需用TH终身替代治疗。 放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，严重者可予阿司匹林或糖皮质激素治疗。个别可诱发危象加重浸润性突眼,手术治疗,适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）妊娠中晚期（4）手术后复发,手术方式：通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2-3g甲状腺组织。甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症。并发症：甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。术后复发率在10%左右。,治 疗,（四）甲状腺危象的防治避免和去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，防治感染和做好充分的术前准备工作。抢救措施： 抑制TH合成：PTU 抑制TH释放：复方碘口服溶液 抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔 氢化可的松降低血TH浓度支持对症治疗,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿（2）使用0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时眼睑不能闭合者使用抗生素眼膏，必要时加盖眼罩预防角膜损伤。早其应用免疫抑制剂：泼尼松，环磷酰胺球后放射治疗或手术治疗（5）控制甲亢首选ATD治疗，因为手术和131I治疗可加重浸润性突眼。左甲状腺素片（L-T4）与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的防疗,妊娠可加重甲亢，治愈后再妊娠。治疗：妊娠全程ATD治疗，首选PTU（丙硫氧嘧啶）产后一般不宜哺乳妊娠期禁用放射碘慎用普萘洛尔妊娠期不宜作甲状腺次全切除术，必须手术者应在妊娠中期进行。,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘受体阻滞剂:普萘洛尔（40-60mg q6-8h）,护理评估,1、病史： 诱因：有无病毒感染；精神刺激；感染、创伤等 患病起始时间 主要症状及特点：乏力、多食、消瘦 、怕热、多汗、 急躁易怒 患病后检查、治疗经过、用药情况 女性病人月经情况 患病后日常生活的改变：睡眠、饮食、日常休息、 活动量、经济负担情况、人际关系 心理变化：焦虑、恐惧 对疾病知晓情况：病人及家属对疾病的了解情况,护理评估,2、身体评估 精神状态：兴奋易怒，不安，失眠健忘或 少言寡语 营养状态：身高，体重及全身营养情况，有无消瘦、贫血 皮肤粘膜：湿润，多汗以手掌明显 眼征：有无眼裂增宽、瞬目减少、视物疲劳、视力减退, 度肿大：头部放正时容易看到相 当于1/3拳头般，特点“看得见” 度肿大：脖根显著变粗，相当于 甲状腺 1/3-2/3拳头般，特点“脖根粗” 是否肿大 度肿大：颈部失去正常形态，相当于 拳头大小，特点“颈变形”度肿大：颈部失去正常形态，相当于 拳头，特点“颈部明显变形” 心脏：心界增大，心率增快，博动增强，节律是否规整 骨骼肌肉：肌无力，肌萎缩，骨质疏松,护理评估,、实验室及检查情况血清甲状腺素是否增高：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 131I摄取率增高 血中甲状腺刺激性抗体（TSAb）是否阳 性：阳性甲亢,护理诊断,1、营养失调：低于机体需要量，与代谢增高有关 目标：病人能够保持正常体重（身高-105）10 2、 蛋白质分解增快，肌肉萎缩无力 活动无耐力 低钾麻痹 甲亢心，心功能下降 目标：在治疗过程中逐渐增加活动量，活动时让病人无明显不适感。 3、有受伤危险：与眼突有关，闭合不全易出现角膜干燥，溃疡；瞬目受限易受外伤。 目标：采取相应措施，涂眼膏、眼水，戴防护眼镜等。,4、潜在并发症：甲亢危象，感染，粒细胞缺心衰 目标：避免诱发甲亢危象，如感染、精神刺激等5、焦虑或恐惧：与交感神经兴奋有关，精神烦躁，情绪激动，病情反复，病程长，经济问题等 目标：耐心说服安慰，了解家庭社会情况，消除焦虑紧张情绪。6、知识缺乏：缺乏药物知识及疾病常识7、体液不足：与多汗、呕吐、腹泻有关8、性功能障碍：内分泌功能紊乱有关9、自我形象紊乱：突眼、颈粗,护理措施,1、营养失调 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食，足够的水分、水果、蔬菜，禁止摄入刺激性食物及饮料：浓茶、咖啡，忌碘饮食 腹泻者：纤维素少、易消化的半流食、软食 定期测体重，评估体重变化。,护理措施,2、活动无耐力 休息与活动：病情重、心功能不全或有严重感染者严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜 病室环境：安静、整洁、通风，保持室温凉爽、恒定 做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕。大量出汗病人，加强皮肤护理。,护理措施,3、有组织完整性受损的危险 眼部护理：经常以眼药水湿润眼部，睑前涂抗生素眼膏，无菌纱布覆盖，避免过度干燥，睡前或休息时抬高头部，减轻水肿。外出戴有色眼镜：防风沙，防太阳辐射，防异物伤害 用药护理：限制钠盐摄入，必要时遵医嘱应用利尿药，减轻组织充血，水肿。 病情观察：定期眼科角膜检查,护理措施,4、潜在并发症：甲亢危象 避免诱发因素：协助患者调整心理状态，增强对疾病应对能力 病情变化：T、P、R、BP 神志的改变， 甲亢危象症状改变：严重乏力、烦躁、发热(39以上）、大汗、心悸、心率100次/分、恶心、呕吐, 紧急处理配合a.绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路。b.及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液等药物。注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。C.密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确